Využití miniinvazivních metod v diagnostice a léčbě nádorů plic a pleury na chirurgickém oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.

V diagnostice patologických procesů plic, pleury a mezihrudí hraje zásadní roli tkáňová biopsie odebraná z místa patologického procesu. Na prvním místě jsou zde používány nechirurgické miniinvazivní techniky s transkutánní či transbronchiální punkcí pod CT eventuelně UZ kontrolou. Přinesou-li tyto metody negativní či nejednoznačný výsledek, je indikováno použití chirurgických miniinvazivních metod. Mezi tyto metody počítáme cervikální mediastinoskopii, parasternální mediastinotomii a videotorakoskopii. Na našem pracovišti užíváme s úspěchem všech těchto tří metod.

Cervikální mediastinoskopie (CMS) je chirurgická miniinvazivní metoda využívaná k diagnostice patologických procesů horního mediastina uložených pretracheálně, paratracheálně a ventrálně pod bifurkací průdušnice. Především se jedná o patologicky zvětšené mediastinální uzliny, dále o tumorozní procesy mediastina uložené ve výše uvedené lokalizaci. Jde o metodu velmi šetrnou, která má však vzhledem ke složitým anatomickým poměrům v operační oblasti svá úskalí. Přístup do mediastina je volen kožní incizí nad jugulem, ze které pronikáme pretracheálně. Tupě prstem zjednáváme pre a paratracheálně prostor až pod bifurkaci průdušnice. Do tohoto prostoru zavádíme mediastinoskop. Za zrakové kontroly tubusem mediastinoskopu endoskopickými nástroji pátráme po patologickém ložisku. Po nalezení patologického ložiska, před odběrem materiálu bioptickými kleštěmi, provádíme jeho zkusmou punkci, abychom vyloučili poranění cévních struktur. Po peroperačním vyšetření odebraného materiálu patologem výkon ukončujeme zavedením tenkého Redonova drenu do mediastina a suturou rány. Tato ve své podstatě jednoduchá operační metoda je limitována několika faktory. Orientaci v operačním poli ztěžuje nedokonalý přehled s nemožností stereoskopického prostorového vidění. Nutnost neustálého vizuelního kontaktu s průdušnicí. Malý operační přístup znemožňující ošetření většího krvácení, které si vynutí sternotomii. Přes tyto problémy je krční mediastinoskopie velmi cennou diagnostickou metodou.

Parasternální mediastiastinotomie (PMT) je chirurgická miniinvazivní diagnostická metoda využívaná k bioptickému ozřejmení procesů mediastina uložených ventrálně pod hrudní stěnou. Ze svislého kožního řezu těsně při okraji hrudní kosti, kdy umístění řezu určuje CT obraz patologického ložiska, pronikáme do mezihrudí. Většinou se tak děje bez nutnosti přerušení žebra či mamárního cévního svazku, eventuelně otevření pleurální dutiny. Jde o poměrně jednoduchou a bezpečnou metodu, dovolující odebrání většího množství bioptického materiálu.

Videotorakoskopie (VTS), nejmladší z těchto metod, umožňuje nejen diagnostické, ale i terapeutické výkony. Do klinické praxe byla torakoskopie s využitím videotechniky zavedena v roce 1990. Na našem pracovišti využíváme tuto metodu od roku 1992. Princip VTS je již všeobecně znám. Využití VTS v onkochirurgii spočívá v diagnostice patologických procesů plic (difuzních i ložiskových), pleury, mediastina, diagnostice pleurálních výpotků.

Z terapeutických výkonů prováděných VTS technikou na našem oddělení jsou to klínovité resekce plíce při solitárních, VTS resekabilních tumorech, exstirpace dostupných tumorů mediastina a tumorů hrudní stěny, pleurodeza za použití talku při maligních pleuritidách. Hlavním nedostatkem této metody, limitujícím její použití, je absence dotykového vjemu. Ložiska uložená hlouběji v plicním parenchymu není možno zrakem najít a provést jejich resekci. Metody detekce těchto ložisek, ať už pod CT kontrolou označením tuší, Frankovým vodičem, či endotorakálně zavedenou UZ sondou se všeobecně nerozšířily a na našem pracovišti je nepoužíváme.

Použití určité z výše uvedených miniinvazivních chirurgických metod závisí především na uložení patologického procesu, dále pak na celkovém stavu pacienta. Je určováno po domluvě chirurga s pneumologem a onkologem v pneumoonkologickém týmu.

V letech v letech 2004-2008 jsme provedli na našem odd. 26 CMS, 18 PSM, 316 VTS.

Použitá literatura u autora.