VÝSLEDKY LÉČBY ZHOUBNÝCH TESTIKULÁRNÍCH NÁDORŮ STÁDIA III. LZE PŘEDVÍDAT LÉČEBNÝ NEÚSPĚCH?

ÚVOD

Výsledky léčby testikulárních nádorů se s nástupem chemoterapeutických režimů, v nichž se kombinuje etoposid s cis-platinou, významně zlepšily. Tento trend je zřetelný zejména u neseminomových nádorů, které se na rozdíl od seminomů považují také za radiorezistentní. Dříve onemocnění s infaustní prognózou je dnes u většiny nemocných vyléčitelné. Přesto zůstávají nemocní, jejichž onemocnění je refrakterní na standardní léčbu i léčbu záchrannou. Jedná se především o nemocné s pokročilými stádii nemoci IIC a III.
Od konce roku 1999 do poloviny roku 2005 jsme léčili 152 nemocných s testikulárními nádory. Počty nemocných podle histologických nálezů jsou uvedeny v tabulce č. 1.

Tabulka č. 1. Počty nemocných s testikulárními nádory podle histologického nálezu a stádia



V současné době registrujeme, že ze všech těchto nemocných zemřelo 8 pacientů (přičemž příčinou úmrtí bylo u 4 nemocných nádorové onemocnění, z nichž 1 byl extragonadální; u 2 nemocných byly příčinou úmrtí toxické komplikace chemoterapie, přičemž 1 nemocný měl extragonadální tumor). U 2 nemocných byla příčinou úmrtí jiná onemocnění bez vztahu k nádoru či jeho léčbě. Celková úmrtnost při naší léčbě byla v tomto časovém intervalu 5,2 % a specifická úmrtnost na germinální nádory je 2,6 %. Vzhledem k tomu, že »nejhorší« výsledky jsme dosáhli u nemocných s ne-seminomy se stádií III, u nichž jsme zaznamenali specifickou úmrtnost 15 % a celkovou 20 %, provedli jsme u nich podrobnější retrospektivní analýzu léčby a jejích výsledků.

Soubor nemocných
Soubor nemocných se seminomy a ne-seminomy ve stádiích III je charakterizován v tabulce č. 2.



Nemocní byli léčeni podle standardu NCCN a ESMO, tzn. že léčba byla zahajována chemoterapií BEP v počtu cyklů podle standardu (chemoterapie BEP, následována chemoterapií VeIP při nedosažení CR a pak s retroperitoneální lymfadenektomií dle odpovědi). Výsledky léčby byly hodnoceny retrospektivně podle stádií. Byl stanoven počet a kvalita odpovědí, čas do progrese onemocnění a dále doba současného přežívání nemocných k 30. 9. 2005 od stanovení diagnózy.

VÝSLEDKY

Počty odpovědí jsou uvedeny v tabulce č. 3.

Tabulka č. 3. Nejlepší dosažené odpovědi na primární standardní léčbu



Jeden nemocný se seminomem stádia IIIB dosáhl pouze PR a po 37 týdnech u něj došlo k relapsu onemocnění, pro který byl léčen další chemoterapií a radioterapií. V současné době žije se známkami stabilizované nemoci 191 týdnů.
U nemocných s ne-seminomy se stádiem IIIB došlo u jednoho nemocného s dosaženou CR po 25 týdnech k relapsu onemocnění, který nebylo možno zvládnout další léčbou a nemocný zemřel při generalizaci onemocnění. Další nemocný s dosaženou PR léčbu nedokončil pro rupturu AV-malformace mozkové cévy. U 2 nemocných se stádiem IIIC ne-seminomu došlo při dosažení PR k progresi onemocnění po 11 a 21 týdnech léčby a nemocní zemřeli při nezvládnuté progresi onemocnění po 18 a 29 týdnech. U 2 nemocných s dosaženou PR u stádia IIIC ne-seminomu byla vysokodávkovou chemoterapií a po radioterapii dosažena CR. U dalšího nemocného s dosaženou PR došlo k progresi onemocnění po 44 týdnech a další léčbou byla dosažena opět PR a nemocný žije se stabilizovaným onemocněním 205 týdnů.
Přežití nemocných nebylo možno vyhodnotit, protože nebyl ještě dosažen medián přežití. V tabulce č. 4 uvádíme proto jen průběžné výsledky mediánů (k 30. 9. 2005) současné doby přežívání s uvedením počtů zemřelých s danými stádii nemoci.

Tabulka č. 4. Průběžné výsledky přežívání nemocných léčených pro germinální nádory varlat stádia III.



Toxicita léčby je obecně hodnocena v následujícím sdělení K. Resová, P. Vodvářka, J. Hájek – Toxicita chemoterapie používané u testikulárních nádorů a její management.

ZÁVĚRY

Výsledky léčby nemocných s testikulárními germinálními nádory jsou optimistické, nicméně u nemocných s pokročilými ne-seminomy ve stádiu IIIB a IIIC nelze vždy současnou léčbou dosáhnout kompletní remise a nemocní jsou ohroženi relapsem nemoci, který bývá záchrannou léčbou obtížně kontrolovatelný. Je nutno stále analyzovat současné výsledky léčby a stav pacientů během ní, aby bylo možno přesněji odhalit potenciální nebezpečí relapsu a pokusit se změnou léčby dosáhnout remise onemocnění.
V každém případě musí být léčba razantní a nekompromisní, je nutno důsledně dodržovat standardní dávkovou intenzitu chemoterapie a využít všechny možnosti podpůrné léčby, aby nemocní mohli protinádorovou léčbu zvládnout. Je rovněž nutné, aby se nemocní s těmito pokročilými nádory léčili v centrech, v nichž lékaři mají s takovou léčbou dostatek zkušeností.