Vyšetřování prsu u žen s hereditární zátěží

Úvod

Záměrem Kliniky komplexní onkologické péče, RDG oddělení a Odd. genetiky a epidemiologie nádorů Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) bylo nabídnout ženám, které jsou nosičkami mutace genu BRCA1 nebo 2 či jinak rizikové z hlediska onemocnění zhoubným nádorem prsu, pravidelné preventivní vyšetřování.

S novými poznatky o možné dědičné povaze zhoubných nádorů a zavedením genetického testování do rutinní praxe se rozrůstá skupina žen s prokázaným dědičným rizikem karcinomu prsu. Spolu se závažnou informací o existenci vysokého rizika vzniku maligního onemocnění a případném nosičství genetické mutace je nutné ženě nabídnout i možnost účinného preventivního (dispenzárního) sledování.
Celoplošný mamografický (MG) screening, který v ČR úspěšně probíhá od září 2002 je velkým přínosem ve vyhledávání časných stádií karcinomu prsu. Jeho cílovou skupinou jsou však ženy s běžným rizikem (asi 6-7%). Pro skupinu vysoce rizikových žen není optimální – tak jak je nastaven z něj tyto ženy neprofitují – jak stanovením věkové hranice, tak intervaly kontrol i výběrem diagnostických metod. Je nutný speciální program prevence, který respektuje všechna specifika vysoce rizikových žen – věk ve vztahu k celkové době sledování i ve vztahu k charakteru žlázy, charakter tumorů.

Z databáze žen léčených v MOÚ v posledních několika letech zjišťujeme záchyty karcinomu prsu u velmi mladých žen ( ve věku od 20 - 35 let ). Tato skupina žen, která se často rekrutuje z rizikového prostředí z hlediska rodinné zátěže či dokonce genové mutace, však není dosud nijak programově preventivně sledována. Proto přicházejí tyto ženy s karcinomem prsu z našeho hlediska již pozdě, tj. s klinickými příznaky onemocnění : hmatná léze, velmi často i metastatické postižení spádových uzlin apod. Není třeba připomínat, že zhoubné tumory prsu mladých žen jsou velmi často biologicky agresivní a jejich léčba nejen komplikovaná, ale nutno podotknout, že i celkově méně úspěšná než u skupiny žen, kde dosahuje karcinom prsu v ČR statistický vrchol , tj. ve věkové skupině žen 55-65 let.

Soubor a metodika

MOÚ jako onkologický ústav má zájem o včasný záchyt zhoubných nádorů prsu u celé populace, proto kromě klasického mamografického screeningu nabízí mladým ženám s rizikovou anamnézou speciální preventivní sledování.
Protože se v převážné většině případů jedná o ženy pod 40 let věku, převládají mezi vyšetřovacími metodami ty, které jsou zdravotně nezatěžující (MR, ultrazvuk, DOBI).

Schéma sledování navrhuje genetik a to dle závažnosti rodinné anamnézy, respektive či průkazu mutace genů BRACA 1 nebo 2 či jiných genových mutací souvisejících s vyšším rizikem vzniku Ca prsu. Standardní schéma v MOÚ je následující:

- základem zůstává klinické vyšetření u onkologa, většinou v půlročních intervalech a fakultativní vyšetřování nádorových markerů
- na RDG odd. každá žena v jednom dni absolvuje MR prsů, UZ prsů, DOBI (Dynamic Optical Breast Imaging) a tzv. startovací mamografii. Mamografii provádíme v žen do 40 let věku vždy, ale další mamografické vyšetřování pak výběrově a to podle typu žlázy (typ žlázy hodnocen dle Tabára)

Diskuse

Ve většině indikací je MR prsu doplňkovou a nadřazenou metodou k MG a UZ. Jedinou výjimku tvoří právě sledování žen s vysokým rizikem Ca prsu. Zde je dnes považována za metodu rovnocennou s MG a UZ, u žen mladších 40 let pak za metodu jednoznačně vedoucí. Dnes už poměrně obsáhlé studie dokazují její vyšší účinnost v detekci karcinomu prsu proti MG a UZ. Němečtí autoři (Kuhl et al, 2004) uvádí soubor 529 rizikových asymptomatických žen se záchytem 43 karcinomů prsu : použití jen MG sensitivita 63%, 35% N+, 26% intervalový Ca, kombinace MR+MG+UZ sensitivita 93%, 16% N+, 2% intervalový Ca, 58% T<10mm, N0.

Britská multicentrická studie MARIBS (Leach et al, 2005) uvádí 649 rizikových asymptomatických žen ve věku 35-49 let se záchytem 35 karcinomů prsu : sensitivita všechny ženy MG 40%, MR 77%, MR+MG 94%, nosičky mutace BRCA1 MG 23% , MR 92%, MR+MG 92%, specificita všechny ženy MG 93%, MR 81%, MR+MG 77%, BRCA1 mutace MG 89%, MR 79%, MR+MG 72%, N+ 20%.

Z uvedených dat zřetelně vyplývá vyšší účinnost programů se zařazenou MR prsu. MG si sice udržuje vysokou specificitu, sensitivita však výrazně klesá (až uváděných extremních 23% u BRCA1 nosiček). Jinak řečeno, co MG „vidí“ s vysokou přesností rozliší na benigní a maligní, vidí ale jen 23% lézí!. MR byť s nižší specificitou „vidí“ 92% - ne vždy jednoznačně rozliší etiologii, ale změnu „vidí“ a může ji tedy sledovat, bioptovat …
Kombinace vyšetřovacích metod přispívá k včasným záchytům maligního onemocnění, i když nutno dodat, že z hlediska diagnostické výtěžnosti dominuje v dnešní době MR prsů.

Závěr

Je nesporné, že jedinci s genetickou mutací, respektive jinou závažnou rodinnou zátěží, která zvyšuje riziko vzniku zhoubného nádoru, by měli být preventivně sledováni. MOÚ jako specializované onkologické pracoviště je schopno zajistit preventivní sledování rizikové skupiny standardními i zatím nestandardními moderními vyšetřovacími postupy podle určeného schématu.