Vyšetření sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu

Skríningové mamografické vyšetření je stále více využíváno, v ČR jej podstoupí přes 50 % cílové populace, regionálně se jedná až o 70 %. Tento fakt vede ke zvýšení záchytu časných stádií karcinomu prsu, zvyšuje se i záchyt in situ karcinomu. Incidence in situ karcinomu prsu v ČR je 5-10/100 000 žen.

Duktální karcinom in situ (DCIS) je považován za preinvazivní stádium karcinomu prsu. Ve 30-50 % neléčených případů přechází do invazivní formy karcinomu během 10-20 let.

Nicméně bylo publikováno několik studií i samostatných kazuistik popisujících přítomnost metastáz v sentinelové uzlině při DCIS. Za nejdůležitější faktor invazivity je považován grading tumoru a přítomnost comedo nekróz.



Studie popisující pozitivitu SLN při finální diagnóze DCIS





Studie popisující pozitivitu SLN při finální diagnóze DCIS s mikroinvazí

Tato fakta vedou k opakovaným debatám, zda indikovat vyšetření sentinelové uzliny při záchytu DCIS. Jak může tumor definovaný jako neinvazivní metastázovat do lymfatických uzlin? Jednou z možností může být nereprezentativní odběr histologického vzorku. Invazivní fokus vedoucí k metastazování nemusí být detekován při předoperačním vyšetření (core cut biopsie). U 5-20 % pacientů s diagnózou DCIS při core cut je nalezena invaze v definitivní histologii. Je-li ložisko mikrokalcifikací rozsáhlé, je obdobný problém se zachycením invaze i v definitivním histologickém vyšetření.

The Consensus Conference on Treatment of In Situ Ductal Carcinoma of the Breast (1999) akceptuje možnost nevyšetřovat sentinelovou uzlinu u „pure“ DCIS. Kontroverzní postoj v této otázce stále trvá.

American Joint Committee on Cancer Criteria udává incidenci metastáz do sentinelové uzliny 0,9 % při DCIS, 1,5 % při DCIS s mikroinvazí. Skupina Bethesda National Cancer Institute publikovala přítomnost metastázy v sentinelové uzlině u 2-13 % pacientů s high- grade DCIS, u 8-20 % při high-grade DCIS s mikroinvazí. Důležitý se může zdát i fakt, že v dalších, nonsentinelových, uzlinách již nebyla metastáza zastižena.

Většina autorů se snaží nalézt vodítko k odhalení pacientů s DCIS s rizikem k invazivní komponentě. Nalezli zvýšení frekvence postižení sentinelové uzliny u pacientů s DCIS s mikroinvazí, s vysokým gradingem, při hmatném tumoru, pokud je nádorová masa patrná již na mamografii a pokud předoperační diagnóza byla provedena core cut biopsií. V těchto případech vyšetření sentinelové uzliny doporučují. Nedoporučují striktně vyšetřovat sentinelovou uzlinu u všech pacientů s DCIS.

Pokud je histologicky prokázána mikrometastáza nebo submikrometastáza v sentinelové uzlině při in situ karcinomu, kompletní disekce axily se jeví jako nadbytečná.

Zkušenosti s karcinomem in situ z našeho pracoviště za 12 měsíců

Indikační kritéria na našem pracovišti k vyšetření sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu:

• rozsah mikrokalcifikací na větší ploše, zejména je-li pro difuzní postižení indikace k totální mastektomii
• přítomnost mikrokalcifikací s hmatnou resistencí-předoperační diagnóza in situ karcinomu z core cut biopsie
• in situ karcinom G3 histologicky potvrzený diagnostickou exstirpací

Pokud je palpační a ultrazvuková suspekce na postižení axilárních uzlin, provádíme primárně exenteraci axily.

Závěr

Názor na vyšetření sentinelové uzliny u karcinomu in situ se neustále vyvíjí a upřesňuje. Postižení sentinelové uzliny znamená upstaging choroby a zřejmě svědčí o nezastižení (mikro)invaze v histologickém vyšetření prsu. Technicky je jednodušší imunohistochemicky vyšetřit jednu drobnou sentinelovou uzlinu než prokrájet rozsáhlé mikrokalcifikace prsu.