Vyšetření a indikační rozvaha u cystických lézí pankreatu.

Úvod

Cystická ložiska pankreatu jsou netumorózní (85% případů) nebo tumorózní etiologie (15% případů). Mohou způsobovat potíže pacienta: nejčastěji dyspepsie, bolesti v epigastriu, zvracení nebo ikterus. Zvyšuje se počet náhodných nálezů cystických lézí při sonografickém nebo CT vyšetření břicha (tzv. incidentalomy pankreatu). Hlavním cílem diferenciální diagnostiky je odlišení cystoidu po akutní nebo chronické pankreatitidě od cystického tumoru. Dříve prosazované dogma, podle kterého anamnéza pankreatitidy vylučuje cystický tumor, je opuštěno. Specifikem cystických tumorů pankreatu je relativně dobrá prognóza ve srovnání s duktálním karcinomem pankreatu.

V současnosti neexistuje zobrazovací či laboratorní metoda, která by byla schopna od sebe odlišit pseudocystu a cystický tumor se sensitivitou a specificitou blížící se 100%. Standardní zobrazovací metodou první volby je výpočetní tomografie (CT). CT známky svědčící pro cystickou neoplazii (septa, kalcifikace stěny a endocystické kalcifikace) chybí téměř u 40% později diagnostikovaných cystických tumorů. Při nejasném CT nálezu jsou indikována doplňující vyšetření: endoskopická ultrasonografie (EUS), magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP) případně endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP), a dále cytologické a biochemické vyšetření aspirátu získaného CT či EUS navigovanou punkcí. Sledovanými biochemickými parametry aspirátu, je aktivita amylázy (AMS) a onkomarkerů (CEA, Ca 72-4, Cal9-9, Ca 15-3).

Metodika

Analýza výsledků radikální chirurgické léčby cystických lézí pankreatu na Chirurgické klinice FN Brno Bohunice v letech 2002-2008. V této době bylo provedeno celkem 21 resekcí pankreatu pro cystická ložiska podezřelá z tumoru. Většina výkonů byly levostranné pankreatektomie (15). Méně často byly provedeny enukleace (3) a hemipankreatoduodenektomie (3). Sledována byla zejména korelace výsledků předoperačních vyšetření a histologického vyšetření resekátu.

Výsledky

Ze 21 resekcí pro cystická ložiska byl resekční výkon indikován před operací v 16 případech. V 5 případech jsme provedli levostrannou pankreatektomii nebo enukleaci až na základě peroperačního nálezu zdravého pankreatu bez známek proběhlého zánětu, což vedlo k podezření na cystický tumor.

Z těchto 5 případů považovaných před operací za pseudocysty se dle definitivní histologie jednalo 3x o serozní cystadenom, lx o mucinozní cystadenom, lx o blíže neklasifikovatelný cystický tumor pankreatu nejistých biologických vlastností.

Ze 16 resekcí provedených na základě předoperačně stanoveného podezření na cystický tumor byli následující histologické nálezy: 3x serozní cystadenom, lx mucinozní cystadenom, 2x mucinozní cystadenokarcinom, 2x pseudopapilární solidní tumor, 2x intraduktální papilární mucinozní neoplazie, lx pseudopapilární cysta pankreatu, 2x blíže nezařaditelné cystické benigní nádory, 2x pseudocysta pankreatu, lx vývodová cysta (ranula pancreatis).

Pět pacientů s cystickým tumorem pankreatu mělo v anamnéze pankreatitidu. U čtyřech z nich byl cystický tumor diagnostikován právě po této atace.

Mortalita byla nulová, morbidita 35%. Nejčastější komplikací byla přechodná pankreatická píštěl po levostranné pankreatektomii (5 z 15 operací 33%), vždy řešená a vyhojená konzervativně.

Závěr

Diagnostika a stanovení optimálního postupu u náhodně nalezených nebo symptomatických lézí pankreatu je obtížná. Je nutné posouzení celkového stavu pacienta, anamnézy, výsledků vyšetření, ale i peroperačního nálezu. Dáváme přednost agresivnímu postupu. Menším rizikem, z hlediska dlouhodobé prognózy, je resekce pseudocysty, než provedení drenážní operace u cystického tumoru. Chirurg i pacient by měli být připraveni na změnu výkonu z drenážního na resekční. Při rozhodnutí o resekčním výkonu na základě peroperačního nálezu, jsme u 5 pacientů dvakrát resekovali maligní nebo potenciálně maligní tumor a 3x benigní tumor, který byl ovšem symptomatický. U předoperačně stanovené indikace k resekci jsme ze 16 případů třikrát provedli resekcí pro netumorózní cystické útvary, bez závažných komplikací. Pokud bychom indikovali operační výkon pouze na základě předoperačních vyšetření, bylo větší riziko ponechání tumoru než resekce benigního cystolidu. U nejasných nálezů cystických útvarů na pankreatu, zejména v její levé polovině, proto vždy dáváme přednost resekční léčbě.