Výkony v axile před a po neoadjuvantní chemoterapii: výhody, nevýhody, kontroverze

Neoadjuvantní chemoterapie je standardním postupem léčby inflamatorního karcinomu, dále je indikována u pacientek s pokročilým, primárně problematicky operabilním karcinomem. U těchto může vést ke zlepšení podmínek operační léčby, snížení technické náročnosti a operačního rizika disekce axily při masivním uzlinovém postižení nebo zlepšení možnosti krytí defektu u lokálně značně pokročilých nádorů. Stále častěji je pak indikována (zvláště u mladších, premenopauzálních pacientek) jako postup umožňující zmenšení nádoru a zlepšení možnosti provedení prs záchovných operací.

Otázkou, která je v posledních letech opakovaně řešena, je postavení sentinelové biopsie ve vztahu k neoadjuvantní terapii. Stav axilárních lymfatických uzlin je obecně považován za nejvýznamnější prognostický faktor u nemetastazujícího karcinomu prsu. Stav axilárních uzlin před neoadjuvantní terapií je nezávislý prognostický faktor, který je důležitý při rozhodování o systémové léčbě a lokoregionální radioterapii.

Sentinelová biopsie po neoadjuvantní terapii

Dle literárních údajů dochází po neoadjuvantní chemoterapii ve 20-40% ke změně původního N+ na N-, tedy kompletní patologické remisi, která vede k signifikantně lepšímu overal a disease free survival. Nodální status  po neoadjuvantní terapii je důležitý i pro rozhodnutí o nejlepší případné systémové adjuvantní terapii a lokoregionální radioterapii. V literatuře je množství studií (unicentrických, multicentrických i metaanalýz) hodnotících výsledky detekce SLN po  neoadjuvantní chemoterapii. V některých studiích  je poměrně vysoká falešná negativita (vyšší 10%: Xing,2006 – 12%, Van Deurzen, 2009 – 10,5%, Mamounas, 2005 – 10,7%, Classe, 2009 – 11,5%). Falešná negativita SLN je obecně závažným problémem. Vede k nesprávnému N stagingu a tím pádem k nevhodnému a nesprávnému rozhodnutí stran adjuvantní terapie. Nicméně v případě neoadjuvantní chemoterapie je klinický význam falešné negativity méně významný, protože rozhodnutí o podání  systémové  léčby  již  bylo  provedeno  a  je  méně  pravděpodobné,  že  povede  k „podléčení“ pacientů. Na 11. International Expert Concensus Conference v St.Gallen (2009) bylo  potvrzeno,  že  výsledky  SLNB  po  neoadjuvantní  chemoterapii  jsou  na  základě metaanalýz spolehlivé, a podporují provádění SLNB dle zkušeností jednotlivých pracovišť. Většina studií zatím neopouští provádění axilární lymfadenektomie (ALND., Domníváme se, že u pacientek s příznivým efektem neoadjuvantní chemoterapie (NAC), klinickou kompletní remisí a negativním nálezem peroperační biopsie SLN lze od ALND upustit. ALND je nutno jednoznačně provádět u pacientek s jistou mírou chemoresistence a residuálním nálezem metastáz po NAC. Jsou nutné navazující „follow up“studie s vynecháním axilární lymfadenektomie (ALND) u negativních SLN.

Sentinelová biopsie před neoadjuvantní terapií

SLNB před NAC poskytuje přesné hodnocení původního stavu uzlin před léčbou. Informace o stavu SLN je užitečná při rozhodování o NAC režimech. Navíc v terénu nezměněném NAC je vyšší procento identifikace SLN (úspěšnost detekce SLN před NAC je mezi 96 – 100%, naopak po NAC kolísá mezi 71 – 98%). Falešná negativita navíc je velmi nízká. Nezkreslený stav uzlin před NAC je lepší pro posouzení prognózy onemocnění. V případě negativity sentinelové  biopsie  lze  od  ALND  po  neoadjuvanci  upustit.  Nevýhodou  je,  že  pacienti s pozitivními SLN se nevyhnou ALND po neoadjuvantní terapii, i když mohlo dojít po NAC ke kompletní patologické remisi v mízních uzlinách. Někteří autoři zdůrazňují nutnost operace navíc a možnost prodlení před zahájením NAC. Množství studií v literatuře je mnohem menší a rovněž počty zařazených pacientů jsou nižší. Nejrozsáhlejší studie Bernarda et al. (Journal of Cancer Therapy, 2012), do které bylo zařazeno 89 pacientů. Metodu lze doporučit po pacienty s nálezem cN0 před neoadjuvancí.

Závěr

Ve FN Ostrava preferujeme SLNB před neoadjuvantní terapií (NAC) jako samostatnou proceduru u pacientek cN0. Dle našich, zatím velmi omezených, zkušeností nedochází k odkladu zahájení NAC. Případná disekce axily u SLNB pozitivních pacientů je doplněna po skončení NAC v rámci definitivního operačního zákroku. V případě negativní SLNB lze od disekce upustit.

V případě známek kompletní klinické remise původně cN+ po neoadjuvantní terapii lze doporučit provedení SLNB po neoadjuvanci s peroperačním vyšetřením SLN. V případě negativity lze zvážit ustoupení od ALND, případně provést pouze omezenou ALND.