Volba operačních postupů u různých stádií renálního karcinomu

ÚVOD DO PROBLEMATIKY:

Maligní nádorové afekce ledvin představují přibližně 2 - 3% všech solidních nádorů dospělé populace (preferenčně postihující muže) a s poukazem na statistické ukazatele incidence a mortality je karcinom ledviny nejletálnějším urologickým maligním onemocněním (umírá na něj víc než 40% nemocných, zatímco na karcinom močového měchýře nebo karcinom prostaty je to pouze 20%).

Aktuálnost problematiky tumorů ledvin je navíc umocňována doslova explozí výskytu nových případů, zasahujících postupně mladší věkové kategorie. Podle údajů mezinárodního onkologického registru zaujímá Česká republika první místo v meziročním nárůstu incidence nádorů ledvin, a to mezi sledovanými zeměmi Evropy i Ameriky. Zvýšený počet nemocných nádory ledvin zaznamenáváme zejména z důvodu lepší diagnostiky pomocí sonografických vyšetření. Proto se mění i operační taktika - u některých nádorů dáváme přednost záchovným operacím. Současně se setkáváme i s velkou skupinou nemocných již primárně generalizovaných. I zde se mění konzervativní taktika v léčbu aktivní, která kombinuje jednotlivé možnosti onkologické léčby. Úspěšné výsledky vynucených resekcí ledviny pro nádor vyvolaly zájem o záchovné operace elektivní.

Kromě metastatického postižení lymfatických uzlin a tendence vytvářet vzdálené metastázy je zcela specifickou vlastností renálního karcinomu jeho dispozice k intraluminální propagaci renální vénou do dolní duté žíly a tvorbě tzv. tumorózního trombu (který může svým rozsahem překračovat anatomickou hranici úrovně diafragmatu a extrémně zasahovat až do ouška srdeční síně).

Karcinom ledviny je nádor lokalizovaný v kterékoli části ledvinné kůry, většinou kulovitého tvaru, působící často nerovné vyklenutí nad povrch ledviny. Charakteristický bývá expanzivní růst s kompresí ledvinného parenchymu a často s vytvořením vazivového „pseudopouzdra"; opouzdření nádoru lze vysvětlit druhotným tlakem rostoucího novotvaru v souběhu s částečnou organizací stlačeného okolního parenchymu - nejde tedy o skutečné „ochranné vazivové pouzdro", nýbrž se jedná o vrstvu druhotnou. Navíc bývá takto preformovaná bariéra mezi vlastním nádorem a okolní tkání ledviny nekompletní a svojí tenkou a defektní fibrózní strukturou v žádném případě netvoří skutečné hraničení nádoru.

Karcinom ledviny často vykazuje hemoragie, nekrózy a fibrózu; kombinace renální cysty s nádorem je relativně vzácná. Vaskulární propagace je v průběhu onemocnění možná kdykoli, nádorové tromby se mohou propagovat do dolní duté žíly a až do pravostranné srdeční síně. Klinicky nejvýznamnějším způsobem nádorové diseminace je hematogenní tvorba metastáz, časový ukazatel je přitom nevyzpytatelný. Vzácným jevem není ani situace, kdy první symptomy souvisejí právě s nádorovým rozsevem. Regionální lymfatické uzliny jsou postiženy u méně než 10% nádorů, které přerůstají pouzdro ledviny.

Přítomnost metastáz byla potvrzena až u 95% zemřelých s karcinomem ledviny. Nejčastějším cílovým místem vzdálených metastáz u nádorů ledvin bývají plíce, asi v 1/3 případů nádor metastazuje do jater a do skeletu, v 1/5 případů jsou přítomny metastázy v nadledvinkách. Kostní metastázy bývají osteolytické. Po karcinomu plic a mléčné žlázy je karcinom ledviny třetím nejčastějším zdrojem metastáz v mozku. Postižení perirenálního tuku se udává mezi 13- 25% a přímé šíření nádoru do homolaterální nadledviny v 6-10%. Invaze karcinomu do dutého systému je popisována až u 20% případů. Spontánní regrese plicních metastáz po provedené nefrektomii je sice v literatuře uváděna, ale v klinické praxi jde spíše o kuriozitu než reálně pravděpodobnou pooperační odezvu.

Vedle nemocných s jednostranným nádorovým postižením ledviny při přítomnosti funkčně plnohodnotné ledviny kontralaterální je urolog nezřídka postaven před situaci, kdy je nádorovým procesem postižena ledvina anatomicky, event. funkčně solitární, případně obě ledviny současně (synchronní bilaterální výskyt renálního karcinomu). Tyto situace si vynucují odstranění nádoru záchovným způsobem, tedy se záměrem ponechat maximální možnou masu funkčního renálního parenchymu a současně zajistit akceptabilní podmínky vlastní onkologické radikality (tj. minimalizovat riziko ponechání nádorového rezidua).

S nárůstem zkušeností a poznatků v oblasti tzv. "konzervativní" chirurgie ledviny byly prokázány poměrně překvapivé závěry, vyznívající příznivě co do aspektu morbidity, tak i incidence lokální recidivy (která se retrospektivně prokázala jako extrémně nízká). Resekovaná ledvina si uchovává překvapivě dobrou funkční zdatnost a délka beznádorového intervalu přežívání je při správné indikaci záchovného výkonu plně srovnatelná s výsledky radikální nefrektomie.

Jestliže rozvoj moderních zobrazovacích diagnostických metod podstatně snížil riziko nerozpoznané multifokality nádoru, nastává v posledních letech přehodnocení indikační oprávněnosti záchovných („nefron šetřících") resekčních operací na ledvině, a to ve smyslu posunu od „imperativní" indikace k indikaci „elektivní", tj. upřednostnění záchovného resekčního výkonu (i při přítomnosti zcela zdravé ledviny kontralaterální) před dříve jednoznačně indikovaným výkonem amputačním - radikální nefrektomii.

V poslední době oblíbené postupy laparoskopické a jejich modifikace se nevyhnuly ani urologii, včetně indikací k operačním intervencím uroonkologickým. Pracoviště disponující laparoskopickým instrumentariem pokládají tyto minimálně invazivní operační výkony ve stále větší míře indikačního spektra za standard první volby.

Chirurgické odstranění nádoru je zcela elementárním předpokladem kvalitního efektu aplikované léčby. U počátečních stadií nádorového procesu při správné indikaci může i jen samotný chirurgický výkon zajistit kurativní výsledek.

Za základní operační postup v léčbě nádorů ledvin bývá stále uváděna radikální transperitoneální nefrektomie, spočívající v kompletním odstranění ledviny spolu s tukovým pouzdrem, Gerotovou fascií, přilehlou nadledvinkou a regionálními lymfatickými uzlinami. Důraz je kladen na tzv. „no touch" techniku za účelem zamezení rozsevu nádorových buněk do krevního oběhu díky primárnímu podvazu ledvinných cév, a to ještě před vlastní manipulací s nádorem; zásadně přitom bývá nejprve přerušováno arterielní zásobení ledviny, ligatura renální vény má následovat až posléze (z důvodu zamezení hyperémie ledviny s rizikem vyplavení nádorových buněk kolaterálním oběhem). V současnosti je často diskutována nutnost provádění adrenalektomie současně s radikální nefrektomii; jedním z racionálních protiargumentů je též fakt, že při záchovných resekčních operacích zůstává nadledvinka nedotčena, aniž by tato skutečnost negativně ovlivnila další prognózu nemocného. Změnil se i náhled na nutnost lymfadenektomie, která dříve byla standardní součástí radikální nefrektomie. Zatímco stagingový (diagnostický) význam lymfadenektomie je jednoznačně nezpochybnitelný, jeví se její terapeutický smysl jako kontroverzní.

Čím delší je interval mezi nefrektomii a výskytem metastáz, tím lepší bývá prognóza dalšího přežívání, přičemž lepší prognózu mají nemocní po odstranění solitární metastázy oproti pacientům s metastázami vícečetnými. 5leté přežití nemocných s metastatickým onemocněním může zásadně ovlivnit pouze kompletní chirurgické odstranění metastáz.

Je-li předpokladem kurativního efektu v léčbě karcinomu ledviny radikální chirurgická operace, nutno vyžadovat v případě přítomnosti nádorového trombu (v hlavním kmeni renální žíly a zejména zasahuje-li nádorový trombus i lumen dolní duté žíly) jeho radikální chirurgické odstranění.

Nádorový trombus dolní duté žíly ve spojitosti s karcinomem ledviny byl dříve považován za kontraindikaci operační léčby. Teprve rozvoj technik cévní chirurgie spolu s nesrovnatelně změněnou kvalitou perioperační péče umožnil začlenit sdružené radikální výkony na dolní duté žíle do moderní chirurgické léčby takto pokročilého karcinomu ledviny. Nádorový trombus je třeba odstranit v celém rozsahu; pokud zasahuje až do oblasti pravostranné srdeční síně, je nutná součinnost kardiochirurga a použití mimotělního oběhu.

Současné moderní zobrazovací diagnostické metody umožňují díky záchytu nádorových afekcí ledvin o menších rozměrech upřednostnit výkony záchovné oproti operaci amputační - radikální nefrektomii. Stejně tak jako postupy diagnostické zaznamenal posun i vývoj metod operačních ve smyslu preference méně invazivních výkonů, které stále častěji nahrazují operace klasické.

Laparoskopické operace v urologii představují moderní trend, jehož začátek lze datovat zhruba obdobím před 15 lety. Přednostmi jsou kromě kosmetického efektu menší pooperační bolestivost a rychlá pooperační rekonvalescence, včetně reálného zkrácení faktické pracovní neschopnosti. U zkušených laparoskopistů pak bývá zdůrazňována i podstatně menší peroperační krevní ztráta, než u klasické operace. Zvládnutí potřebné rutinní laparoskopické techniky však vyžaduje dosti náročnou erudiční průpravu, navíc nutno zohlednit i aspekty ekonomické při pořizování instrumentaria; laparoskopické nástroje jsou úzce speciální a prakticky jednoúčelové. Nákladné jsou i některé spotřební komponenty (např. endostaplery). To je také jedna z hlavních příčin, proč laparoskopie není rutinní součástí širší sítě urologických pracovišť, nýbrž se rozvíjí na specializovaně zaměřených centrech, což jsou převážně větší pracoviště.

Kromě výkonů laparoskopických (event. retroperitoneoskopických) pokračuje vývoj minimální invazivity k aplikaci tzv. alternativních ablačních metod, vhodných mimo jiné i k řešení nádorů ledvin minimálních rozměrů. Toto spektrum zahrnuje kromě kryochirurgie celou škálu možností aplikace tepla, avšak zatím tyto postupy nejsou v klinické praxi rutinně aplikovány. V současnosti je v popředí zájmu zejména tzv. radiofrekvenční ablace, v rámci preklinickeho experimentu je studováno použití fokusovaného ultrazvuku o vysoké intenzitě, dále mikrovlnné termoterapie, intersticiálního laseru a fotonové radioablace.

VLASTNÍ CHIRURGICKÁ TECHNIKA

Karcinomy ledvin patří k malignitám, které lze zásadně těžko ovlivnit jinou než chirurgickou léčbou. Vzhledem k jejich radiorezistenci se stále hledají další postupy, které by zlepšily prognózu pacientů s tímto onemocněním. Hormonoterapie se ukázala jako prakticky neúčinná, terapie cytostatiky je sporná - v průběhu mnohaletého intenzivního teoretického klinického výzkumu lze opravdu jen o málo typech onkologických onemocnění nakonec přiznat, že prakticky všechny použité kombinace léčby cytostatické zůstaly de facto bez odezvy, a to nejen v indikacích kurativních, ale i adjuvantních či neoadjuvantních.

Ani současné poznatky z oblasti imunomodulační léčby, která se zpočátku jevila velmi slibnou, zdaleka nekorelují s počátečním entuziasmem. Předpokladem imunomodulace u metastazujícího procesu je však stejně prvotní chirurgické odstranění nádorového origa - tumorózně postižené ledviny.

Ještě donedávna byla pro karcinomy ledviny jednoznačnou metodou volby radikální nefrektomie. Záchovné resekční výkony (tzv. „nefron šetřící" operace, označované rovněž jako „konzervativní chirurgická léčba") stále ještě nepředstavují běžný repertoár většiny urologických pracovišť v České republice.

Oproti tomu ani názory na adekvátní míru vlastní operační radikality nejsou jednotné, zejména v případech lokálně pokročilého nádorového procesu. Tumor bývá nezřídka hodnocen jako inoperabilní a pacient poté indikován pouze k symptomatické léčbě. Zvláště v případech manifestace pozdních metastáz však může mít agresivní terapeutický přístup své opodstatnění.

Co se týče vlastního operačního přístupu, preferujeme modifikovaný příčný operační řez v podžebří, situovaný zhruba od konce XII. žebra mediálně v tzv. „semilumbotomické" operační poloze, a to v rozsahu dle velikosti tumoru a rozsahu vlastního operačního výkonu. Aktuálně lze tento řez v průběhu operace kdykoli prodloužit kontralaterálně, včetně protětí přímých břišních svalů. Jako primární přístupová cesta k ledvině se nám osvědčil přístup z retroperitonea, s předpokladem primární izolace hlavních kmenů hilových cév, což ve většině případů je bezproblémově realizovatelné odpreparováním velkých cév od zadního listu peritonea, aniž by bylo nutno primárně otevírat břišní dutinu. Z tohoto přístupu jsme prováděli i operace spojené s výkonem na dolní duté žíle při jejím intraluminálním postižení nádorovým trombem. Operační řez lze modifikovat na lumbolaparotomický, včetně možnosti přístupu k ledvině kontralaterální, event. k prostoru interaortokaválnímu.

KAVÁLNÍ FILTR JAKO NESTANDARDNÍ PRVEK V CHIRURGICKÉ TECHNICE

Kromě onkologického aspektu nádorové trombózy véna cava inferior je nutné brát v úvahu i další vlivy změněných hemodynamických poměrů na celkový zdravotní stav nemocného - zejména pak následky krevní stázy v oblasti venózní drenáže s tvorbou kolaterálního řečiště, rozvoj sekundární krevní trombózy (pod úrovní dolní hranice nádorového trombu), rozvoje edémů dolních končetin a v neposlední řadě nutno zohlednit i možnost poruchy jaterní funkce v důsledku zmenšeného krevního návratu.

Radikální operativa při přítomnosti nádorového trombu v dolní duté žíle je zatížena vyšším rizikem plicní embolie (zejména peroperačně během preparační fáze), a to nezřídka fatálních (mors in tabula). Odstranění nádorového trombu je přitom samozřejmým předpokladem dostatečné onkochirurgické radikality, riziko pozdních embolizačních epizod však existuje i nadále, nejčastěji již zmiňovanou tvorbou sekundárního krevního trombembolického vmetku.

Vedeni snahou snížit riziko právě těchto pozdních trombembolických komplikací, využili jsme možnosti soudobé invazivní radiologie k předoperační inzerci tzv. kaválního filtru. Použili jsme odstranitelný nitinolovy kaválmí filtr „OptEase" (firma Cordis); tento MRI-kompatibilní filtr lze ponechat v těle nemocného (do 12 dnů dochází k jeho epitelizaci).

Absolutní indikací k zavedení kaválního filtru je recidivující plicní embolizace při neúčinné nebo kontraindikované antikoagulační terapii. Zavedení filtru při nádorové trombóze dolní duté žíly pokládáme za relativní indikaci. Vzhledem k přítomnosti trombu v renální a většinou suprarenální části v. cava inferior je nutné zavést filtr z jugulárního event. brachiálního přístupu. Podmínkou pro uložení filtru je dostatečný prostor mezi nádorovým trombem a jaterními vénami, aby bylo možné naložit cévní svorku nad nádorový trombus. Vlastní inzerci kaválního filtru provádí intervenční radiolog, a to transluminálně cestou véna jugularis pod rentgenologickou kontrolou (perkutánně Seldingerovou technikou za skiaskopického sledování). Riziko trombembolických komplikací (jak při vlastní operaci, tak v období pooperačním) je předoperační inzercí kaválního filtru významně sníženo.

DISKUZE – ZÁVĚR

Názory na rozsah chirurgické intervence v případě procesu lokálně pokročilého, dále je-li přítomna nádorová trombóza renální vény, event. nádorová trombóza dolní duté žíly, a zejména u metastazujících nádorů ledvin nejsou jednotné a mohou se navzájem odlišovat i dosti podstatně. Zvláště zavádějící bývá stále ještě časté paušální odmítání chirurgické intervence u metastaz pozdních.

Prezentovaná inzerce kaválního filtru je zcela novým prvkem, o jehož užití na jiných pracovištích nám není nic známo, ani jsme nenalezli žádná publikovaná sdělení.

Indikace k záchovným operacím (odstranění nádorově změněné tkáně při uchování zbývající části parenchymu operované ledviny) bývá stanovována spíše okrajově, a to v případě rozměrově malého extrarenálně situovaného tumoru (zejména je-li tento lokalizován v oblasti pólu ledviny), event. je-li tumorem postižena ledvina solitární (anatomicky či funkčně), příp. postihuje-li tumor obě ledviny (synchronní výskyt bilaterálního nádorového procesu). Pokládáme tento názor za příliš schematický a historicky překonaný. Během narůstajících vlastních zkušeností se zachovnými resekčními výkony na nádorem postižených ledvinách jsme nabyli přesvědčení, že indikační spektrum právě k těmto „nefron šetřícím" operacím je mnohem širší, než oficiálně prezentované doporučené postupy. Nadbytečně limitující kritéria bývají stále často přejímána jakoby „ze setrvačnosti".

Za neopominutelný požadavek při záchovných resekčních výkonech na ledvině který sami považujeme za „nepodkročitelné minimum" požadujeme zcela kategoricky provádění urgentního peroperačního kryotomového vyšetření odebraných tkáňových vzorků resekční linie (vyšetření „na zmrzlo"). Pouze negativní nález ve všech zaslaných vzorcích opravňuje operatéra k ukončení operace. Není vyloučena ani situace, kdy definitivně histologicky zpracovaný preparát je vyhodnocen pozitivně, přestože při kryotomovém zpracování nebyla přítomnost nádorových buněk verifikována.

V takových situacích neexistuje obecně akceptovaný a závazný názor na další postup ve smyslu indikace neodkladné nefrektomie resekované ledviny. My jsme se v těchto diferentních situacích přikláněli k aplikaci imunomodulace za podmínek režimu intenzivnějšího sledování (tj. častějších kontrolních zobrazovacích vyšetření); za opodstatněnou indikaci k nefrektomii považujeme až makroskopicky detekovatelnou lokální recidivu nádoru na resekované ledvině.

K otázce event. sdružených operací není (a zřejmě nikdy nenastane) obecná názorová shoda, spíše v budoucnu přibude více polemik. Nicméně jsme přesvědčeni, že pokud nepředstavuje míra navýšení operační zátěže podstatnější riziko, je s výhodou sdružený operační výkon realizovat. Ztotožňujeme se s názory, vyznívajícími kladně pro radikální řešení vzdálených metastáz - zejména plicních, kostních, jaterních, případně i intrakraniálních.

Kromě nemocných s již zmíněnými vzdálenými metastázami je nemálo případů lokálně pokročilých, kdy indikace k operační intervenci je nejednoznačná. I zde se přikláníme k širší indikaci operační léčby, než je obecně zvyklé, s vědomím toliko paliativního (resp. někdy jen symptomatického) efektu pro další průběh onemocnění. Za prioritní kritérium pokládáme aspekt kvality života, a to i tehdy, je-li reálný časový úsek dalšího přežívání v důsledku pokročilosti onemocnění limitován. Jsme přesvědčeni, že např. elektivně indikovaná „paliativní nefrektomie" zajistí nesrovnatelně akceptabilnější perspektivu dožití, než „nekontrolované" probíhající nádorové onemocnění, které si v dalším průběhu dříve nebo později stejně vynutí operační intervenci z vitální indikace.

Literatura:

1. Kawaciuk I.: Prognóza karcinomu ledviny. Praha: Galén, 2005, 248 s.
   
2. Kotek V.: Experimentální zdůvodnění zvýšené operační radikality u nádorů ledvin. Disertační práce - Masarykova univerzita v Brně, 2006, 122 s.
   
3. Zachoval R.: Možnosti provedení resekčního záchovného výkonu leviny pro tumor v závislosti na jeho velikosti a uložení. Disertační práce - Masarykova univerzita v Brně, 2006, 198 s.