VLIV ZAVEDENÍ TECHNIKY IMRT NA VÝSKYT TOXICITY V OBLASTI GITu PŘI RADIOTERAPII KARCINOMU PROSTATY

Zhoubné nádory prostaty zaujímají druhé místo v incidenci nádorových onemocnění u mužů. Základními metodami kurativní léčby u lokalizovaného onemocnění jsou zevní radioterapie spolu s radikální prostatektomií. Léčba zářením bývá často doprovázena vedlejšími nežádoucími účinky, které pacienta limitují a ovlivňují jeho kvalitu života. Nejzávažnějšími postradiačními komplikacemi u léčby karcinomu prostaty jsou gastrointestinální a genitourinární toxicita.

Summary Malignant tumours of prostate rank second place in the incidence of the tumour diseases in men. The basic methods of curative treatment of localized disease are the external radiotherapy together with the radical prostatectomy. The treatment by radiation is often accompanied by undesirable side effects, which restrict the patient and influence the duality of his life. The most serious post-radiation complications in the treatment of the prostatic cancer are gastrointestinal and genitourinary toxicity.

Klíčová slova Karcinom prostaty, radioterapie, gastrointestinální toxicita, nežádoucí úcinky radioterapie

Úvod

V současné době se významným způsobem změnila technika léčby zářením, a to zavedením nových technologií a způsobů plánování rozložení dávky v těle pacienta. To umožnilo zvýšení aplikovaných dávek, s cílem dosáhnout větší pravděpodobnosti trvalého vyléčení. Zvýšení dávky záření však může být spojeno, i při použití moderních ozařovačů, s vysokou toxicitou.

Radioterapie s modulovanou intenzitou (intensity- -modulated radiation therapy, IMRT) je moderní metodou, která je založena na rozdělení ozařovacího pole na mnoho svazků s různou intenzitou, což vytváří cílené nehomogenní rozložení dávky. Při této technice ozáření je díky přizpůsobení rozložení dávky cílovému objemu možné docílit šetření zdravých tkání a tím i aplikace vyšších dávek záření.

Léčba zářením bývá často doprovázena vedlejšími nežádoucími účinky, které pacienta limitují a ovlivňují kvalitu jeho života. Tyto vedlejší účinky jsou rozděleny na akutní a chronické. Mezi nejzávažnější chronické postradiační komplikace patří gastrointestinální toxicita, která má dlouhodobý vliv na komfort pacienta.

Pacient s gastrointestinální toxicitou může mít v různém stupni postiženou defekaci ve smyslu zvýšení její frekvence, s příměsí krve ve stolici, se změnou konzistence, samovolným odchodem stolice a s bolestivou defekací. Tyto výše zmíněné komplikace ovlivňují v různé míře kvalitu života pacienta a je důležité věnovat jim pozornost. Lze je hodnotit pomocí škál, které jsou standardizované a mezinárodně uznávané.

Cíl výzkumu

Cílem je vyhodnotit četnost pozdních postradiačních komplikací v oblasti genitourinární a gastrointestinální u pacientů léčených s kurativním záměrem pro karcinom prostaty. Stanovit ošetřovatelské diagnózy vzniklé jako následek radioterapie karcinomu prostaty, jejich incidenci, prevalenci, vývoj v čase. Dále vyhodnotit význam jednotlivých intervencí provedených ve sledovaném souboru nemocných, včetne režimových opatření. Na základě těchto údajů vypracovat ošetřovatelský plán péče u pacientů po radioterapii pro karcinom prostaty.

Použitá metodika

Výzkum probíhá v Komplexním onkologickém centru v Pardubicích. Do zkoumaného souboru je zařazeno 158 pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty po prodělané radioterapii – stadium T1-3, N0/pN0, M0. Nemocní jsou léčeni lineárním urychlovačem technikou IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou svazku) dávkami 70-78 Gy. Údaje o pozdních postradiačních komplikacích jsou získávány na základě dispenzárních kontrol, které probíhají zpočátku čtvrtletně po dobu dvou let, později dvakrát ročně. Pro hodnocení chronické gastrointestinální a genitourinární toxicity je používán kombinovaný skórovací systém vypracovaný Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) a Late Effects Normal Tissue Task Force (LENT). Ve výzkumu je použita modifikace tohoto skórovacího systému podle doporučení Fox Chase Cancer Center (FC-LENT scale). Výskyt chronické toxicity je hodnocen v půlročních intervalech, kdy je sledována efektivita léčebných zákroků a účinnost doporučených režimových opatření.

V roce 2011 proběhla další část výzkumu na základě dotazníkového šetření pomocí standardizovaného dotazníku EPIC (The Expanded Prostate Cancer Index Composite), který obsahuje 45 otázek. Tento dotazník umožňuje subjektivní hodnocení obtíží pacienta a následné stanovení prevalence obtíží v čase.

Výsledky

ve výzkumu je hodnocena chronická toxicita, která se projevuje obtížemi po více než 90 dnech od ukončení ozařování. Jsou zde zařazeny i obtíže, které se vyvinuly během radioterapie a přetrvávají déle než 90 dnů po jejím ukončení. Z celkového poctu 158 pacientů byla zjištěna gastrointestinální toxicita 1. stupně u 40 pacientů. Toxicita tohoto stupně se podle výše uvedené měřící škály projevuje průjmem nevyžadujícím pravidelné užívání léku, nebo frekvencí stolice 3-5x denně, nebo příměsí krve ve stolici vyskytující se maximálně 1x týdně, nebo tenesmy nevyžadujícími analgetika, nebo odchodem hlenu vyskytujícím se maximálně 1x týdně. Gastrointestinální toxicita 2. stupně se vyskytla u 10 pacientů. U těchto pacientů se objevil průjem vyžadující léky častěji než 2x týdně, nebo frekvence stolice vyskytující se častěji než 5x denně, nebo intermitentní krvácení objevující se minimálně 2x týdně, nebo odchod hlenu minimálně 2x týdně. Dále mohou pacienti s 2. stupnem GIT toxicity intermitentně používat vložky, pravidelně užívat analgetika, nebo absolvovat 1-2 koagulace argonem při krvácení z rekta. GIT toxicita se nevyskytla u 93 pacientů a u 15 pacientů nemohla být z různých důvodů hodnocena.

Součástí výzkumu je i dotazník, který byl rozeslán celkem 128 žijícím pacientům, jeho návratnost byla 104, ne všechny otázky ve vrácených dotaznících byly zodpovězeny, respektive nebyly pro daného pacienta použitelné. V období posledních 4 týdnů je u pacientů sledována četnost komplikací, ošetřovatelských intervencí a jejich efektivita. V oblasti gastrointestinální toxicity pacienti hodnotili defekaci a s ní spojené vyskytující se obtíže. Jedna z otázek zjišťovala celkové vyprazdňování stolice. U 37 nemocných se žádný problém nevyskytl, problémy různých stupňů se objevily u 41 nemocných, z toho velký problém u 4 pacientů. Jednalo se především o výskyt průjmu a krvácení.

Závěr

Z předběžného zpracování dat je zřejmé, že užitá metoda IMRT umožňuje léčbu zářením bez výskytu těžších stadií GIT toxicit. V našem souboru se nevyskytly vyšší chronické toxicity stupně 3 a 4. Tyto výsledky podporují současnou snahu o zvýšení použité dávky záření v léčbě karcinomu prostaty. Nízký výskyt toxických projevů dává prostor pro další eskalaci dávky.

e-mail: ev.valentova@seznam.cz