VLIV RADIAČNÍ TERAPIE NA VZNIK LOKÁLNÍCH RECIDIV U KARCINOMU PRSU

CÍL

Karcinomy prsu velikosti T1 a T2 jsou v současné době běžně léčeny konservativním chirurgickým výkonem, který je následován radiační terapií. Dlouhodobé výsledky konzervativní terapie jsou srovnatelné s mastektomií, což prokázaly v devadesátých letech mnohé studie. Zásadní význam v tomto směru měly studie, které proběhly ve Spojených státech amerických: studie NSABP B-06 (1976–1984), NCI (1979–1987) a v Evropě EORTC (1980–1986), Milánská (1973–1980), Dánská ( 1983–1989) a Francouzská studie (1972–1980). Všechny uvedené studie potvrdily, že dlouhodobé výsledky (období mezi relapsem choroby a celková doba přežití) jsou stejné jako po mastektomii. Konservativní (prs zachovávající) chirurgická terapie karcinomu prsu byla přijata jako alternativa mastektomie pro vybranou skupinu pacientek. Studie B-06, Milánská, Ontario a Švédská studie současně potvrdily i zásadní vliv radiační terapie na výskyt lokálních recidiv. Lokální recidivy prsu významně ovlivňují kvalitu života, a proto následný výzkum byl a je veden snahou stanovit s maximální přesností rizikové faktory, které se podílí na vzniku lokálních recidiv. Vznik lokálních recidiv v prsu nepochybně významně ovlivňuje také biologický charakter vlastního nádoru. Detailní znalost typu nádoru usnadňuje rozhodování při výběru pacientek ke konzervativnímu výkonu. Kvalita chirurgického výkonu je další významný faktor, který působí na vznik lokálních recidiv. Klíčovou roli zde hraje dosažení volných resekčních okrajů, což současně klade vysoké nároky na kvalitu nejen chirurgického výkonu, ale i na kvalitu patologicko-anatomického vyšetření resekátu.Úzká spolupráce mezi chirurgem a patologem je nezbytností. Souběžně pokračuje vývoj moderních radiační přístrojů a nových způsobů vlastní aplikace záření, tak aby efekt terapie byl maximální s minimálními vedlejšími účinky na okolní tkáně a organismus pacientky. Mnohé studie prokázaly, že převážná část lokálních recidiv vzniká v oblasti místa po odstranění tumoru. Cílem radioterapeutů je koncentrovat maximální účinek radiační terapie do této oblasti a tak dále snížit riziko vzniku recidivy. V současnosti je v praxi často používaný model radiační terapie, kdy je aplikována brachyterapie boostem, který následuje po ozáření celého prsu zevním paprskem a potencuje tak jeho účinek, což se projevuje v lokální kontrole choroby. Cílem naší retrospektivní studie bylo zjistit množství lokálních recidiv v prsu po konzervativní chirurgické terapii následované radiační terapií prsu s boostem do operačního lůžka.

MATERIÁL A METODA

V období od 1. 12. 1998 do 30. 6. 2004 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas ve Zlíně operováno pro karcinom prsu konzervativním chirurgickým výkonem s následnou radiací prsu a boostem do lůžka po resekci tumoru 143 pacientek. Rozsah chirurgického výkonu se řídil velikostí a uložením nádoru. U nádorů do 2 cm provádíme lumpektomii, to je prosté odstranění nádoru s bezpečnostním lemem. U nádorů větších než 2 cm provádíme kvadrantektomii (s nádorem resekujeme příslušnou část kůže a pektorální část fascie-Veronesi). U všech pacientek byly histologicky prokázány negativní resekční okraje. Minimální resekční hranice od okraje nádoru byla l,0 cm. Pokud resekční linie dosahovala méně než 0,5 cm byla provedena vždy reresekce. U vzdálenosti 0,5 až 1,0 cm jsme se rozhodovali individuelně s ohledem k celkovému stavu pacientky a lokálnímu nálezu. V převážné většině případů jsme však lůžko reresekovali. Okraje resekátu jsou pro patologa označeny stehem. Lůžko tumoru značíme 4 klipy. Po výkonu byl prs ozářen laterálním paprskem. Boost byl aplikován do lůžka tumoru po ukončení zevní radiace. Značení lůžka klipy je pro zaměření brachyterapie výhodné. K brachyterapii bylo použito 9 jehel Ir-192. V následné terapii byla pouze chemoterapie aplikována u 36 pacientek, kombinace chemoterapie a hormonální terapie u 56 případů. Samostatná hormonální terapie byla použita u 31 pacientek. Bez následné terapie bylo 20 pacientek.

VÝSLEDKY

Věk 143 pacientek se pohyboval od 25 do 82 roků. Medián sledování je 32 měsíců.

Charakteristika souboru
Histologie: Infiltrující duktální karcinom 114, infiltrující lobulární karcinom 6, medulární karcinom 6, DCIS 10 a ostatní 7.
Velikost tumoru: TIS 10, pT1a 1x, pT1b 28x, pT1c 55x, pT2 44x, pT3 5x.
Stav uzlin: pN0 81x, pN1 59x, pN2 3x.
Stadium: 0 – 1x, I – 58x, IIA – 56x , IIB – 24x, IIIA – 4x.
Lokální recidiva v prsu byla u 5 případů, což představuje 3,49 %. Vzdálené metastázy byly u 3 případů (2,09 %) Ve skupině 143 pacientek jsme registrovali 3krát úmrtí na základní chorobu.

ZÁVĚR

Konzervativní terapie s mikroskopicky prokázanými negativními okraji následovaná kombinací radioterapie celého prsu a operačního lůžka boostem snižuje riziko lokální recidivy a umožňuje ženám vysokou kvalitu života. Aplikace boostu neovlivňuje výraznějším způsobem kosmetický efekt chirurgického výkonu.