Konference: 2009 XXXIII. Brněnské onkologické dny a XXIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: XXIII. Karcinom prostaty
Číslo abstraktu: 199
Autoři: MUDr. Radovan Malý, Ph.D.; prof. MUDr. Roman Gál, Ph.D., MBA; prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.; prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.; MUDr. Azat Chamzin, CSc.; Mgr. Petr Klika
Úvod
Radikální prostatektomie (RAPE) patří mezi výkony, které mohou být někdy zatíženy velkou krevní ztrátou. Pro minimalizaci krevních ztrát je na našem pracovišti využívána metoda akutní normovolemické hemodiluce (ANH). Cílem naší studie bylo vyhodnocení hemodynamických parametrů a saturace v horní duté žíle (Svc02) v jednotlivých fázích operace a stanovení bezpečnosti metody.
Metodika
Do studie byli zařazeni pacienti s histologicky diagnostikovaným karcinomem prostaty, kteří podstoupili radikální retropubickou prostatektomii na Urologické klinice FN Brno. Výkon byl proveden v celkové intravenózní anestézii (sufentanil, propofol, midazolam, cisatracurium) s orotracheální intubací, doplňované inhalační složkou (oxid dusný, sevofluran). U všech pacientů jsme provedli mírnou normovolemickou hemodiluci s cílovým hematokritem 0,30. V průběhu anestézie byla monitorována křivka EKG, tepová frekvence, Sp02, EtC02, invazivně arteriální krevní tlak, koncentrace vdechovaných a vydechovaných plynů, diuréza, srdeční výdej spolu s ostatními hemodynamickými parametry (přístroj Vigileo Edwards Lifesciences) a saturace Svc02 v horní duté žíle (pomocí katétru PreSep Edwards Lifesciences).
Výsledky
Do studie bylo zařazeno 41 pacientů podstupujících radikální prostatektomii. Jejich věk dosahoval 64,5±5,95 (min. 51 max. 76), hmotnost činila 71±8 kg. Žádný pacient nemusel být vyřazen ze studie pro oběhovou nestabilitu. Délka odběru hemodiluce se pohybovala 19±3 min a nezasáhla do začátku operačních krevních ztrát. Během hemodiluce jsme získali průměrně 1850±183 ml pacientské krve s následným poklesem hodnot hemoglobinu na 103,9±7,8 g/l a hematokritu na 0,30±0,2. Transfuzní trigger byl stanoven na bezpečnou úroveň hematokritu 0,25. Krevní ztráty jsme hradili krví získanou při ANH. Pouze u tří pacientů jsme podali alogenní krev pro významný pokles hemoglobinu a prodloužení koagulačních testů. Celkově tři vaky EBR (910 ml) a 3x ČZP (990 ml). V úvodu anestézie dosahovaly hodnoty indexu srdečního výdeje (CI) 2,62±0,19, tepového indexu (SVI) 36,02±3,3, Svc02 72,49±3,52. Po ANH došlo ke statisticky významnému nárůstu CI o 7,69%, SVI o 13,89% a Svc02 o 6,85%. Na závěr operace jsme zaznamenali zvýšení hodnoty CI na 3,67±0,73 a SVI 47,88±4,46 (graf č. 1,2,3). Naopak změny u Svc02 na konci operace nebyly statisticky významné. V průběhu anestézie jsme nebyli nuceni podat látky ovlivňující krevní tlak a srdeční výdej, vyjma krystaloidů a koloidů, kterými jsme udržovali normovolemii.
Diskuze
Hemodynamika během ANH je komplexní proces, na kterém se podílí jednak kondice kardiovaskulárního systému před anestézii, jednak důsledek podané anestézie a v neposlední řadě vliv vlastní ANH.
Po úvodu do anestézie, jsou prokazatelné účinky intravenózních i inhalačních anestetik, které mají kardiodepresivní účinky. Další snížení CI a SVI v úvodu anestézie souvisí s vlivem dehydratace před výkonem, z důvodu omezeného příjmu tekutin, a lačněním před anestézií. Peroperační monitoring zde hraje významnou roli při navození co nejrychlejší normovolemie, po které je teprve započat odběr krve pro ANH.
Obavy z vlastní ANH spočívají v rychlém snížení hladiny hemoglobinu a tím k snížení dodávky kyslíku tkáním a následné ischemii. Nicméně jsme prokázali, že dochází také ke zlepšení reologických vlastností krve, snížení periferního cévního odporu a zvvýšení minutového srdeční výdeje. V rámci kompenzačních mechanizmů dochází k rychlejšímu plnění komor, nárůstu srdečního indexu a zvýšené extrakci kyslíku do tkání. Zároveň anestézie vede k metabolickému útlumu, například vlivem inhalačních anestetik, a menší spotřebě kyslíku ve tkáních. Globální tkáňovou hypoxii, jež by mohla nastat u těžké anémie, jsme hodnotili pomocí katétru PreSep. Během naší studie jsme nepozorovali pokles hodnot pod normu (70%), naopak po odběru krve k ANH došlo k mírnému zvýšení hodnoty SvO2 na 76%.
Na konci operace jsme zaznamenali zvýšení CI a SVI, které je hlavně způsobeno nižší hladinou anestetik v závěru operace a postupným vyváděním pacienta z anestézie.
Závěr
Hemodynamický monitoring, významně zlepšuje prognózu v pooperačním období u rizikových chirurgických pacientů. Operace RAPE může být zatížena větší krevní ztrátou a patří mezi rizikové operace, proto je perioperační monitoring v těchto případech jednoznačně indikovaný. Kontinuální měření srdečního výdeje z přímé arteriální linky pomocí monitoru Vigileo je vhodnou alternativou pravostranné srdeční katerizace pomocí Swan-Ganzova katétru, který je sice přesnější, nicméně invazivní a zatížený celou řadou rizik a komplikací. Výsledky naší studie ukazují, že mírná ANH je bezpečná v celém souboru našich pacientů a uplatňuje se u ní celá řada kompenzačních mechanismů, které zajištují adekvátní dodávku kyslíku do tkání.
Literatura:
Poděkování
Práce na tomto projektu byla podpořena ze zdroje IGA MZ NR/8858-3/2006.
Radikální prostatektomie (RAPE) patří mezi výkony, které mohou být někdy zatíženy velkou krevní ztrátou. Pro minimalizaci krevních ztrát je na našem pracovišti využívána metoda akutní normovolemické hemodiluce (ANH). Cílem naší studie bylo vyhodnocení hemodynamických parametrů a saturace v horní duté žíle (Svc02) v jednotlivých fázích operace a stanovení bezpečnosti metody.
Metodika
Do studie byli zařazeni pacienti s histologicky diagnostikovaným karcinomem prostaty, kteří podstoupili radikální retropubickou prostatektomii na Urologické klinice FN Brno. Výkon byl proveden v celkové intravenózní anestézii (sufentanil, propofol, midazolam, cisatracurium) s orotracheální intubací, doplňované inhalační složkou (oxid dusný, sevofluran). U všech pacientů jsme provedli mírnou normovolemickou hemodiluci s cílovým hematokritem 0,30. V průběhu anestézie byla monitorována křivka EKG, tepová frekvence, Sp02, EtC02, invazivně arteriální krevní tlak, koncentrace vdechovaných a vydechovaných plynů, diuréza, srdeční výdej spolu s ostatními hemodynamickými parametry (přístroj Vigileo Edwards Lifesciences) a saturace Svc02 v horní duté žíle (pomocí katétru PreSep Edwards Lifesciences).
Výsledky
Do studie bylo zařazeno 41 pacientů podstupujících radikální prostatektomii. Jejich věk dosahoval 64,5±5,95 (min. 51 max. 76), hmotnost činila 71±8 kg. Žádný pacient nemusel být vyřazen ze studie pro oběhovou nestabilitu. Délka odběru hemodiluce se pohybovala 19±3 min a nezasáhla do začátku operačních krevních ztrát. Během hemodiluce jsme získali průměrně 1850±183 ml pacientské krve s následným poklesem hodnot hemoglobinu na 103,9±7,8 g/l a hematokritu na 0,30±0,2. Transfuzní trigger byl stanoven na bezpečnou úroveň hematokritu 0,25. Krevní ztráty jsme hradili krví získanou při ANH. Pouze u tří pacientů jsme podali alogenní krev pro významný pokles hemoglobinu a prodloužení koagulačních testů. Celkově tři vaky EBR (910 ml) a 3x ČZP (990 ml). V úvodu anestézie dosahovaly hodnoty indexu srdečního výdeje (CI) 2,62±0,19, tepového indexu (SVI) 36,02±3,3, Svc02 72,49±3,52. Po ANH došlo ke statisticky významnému nárůstu CI o 7,69%, SVI o 13,89% a Svc02 o 6,85%. Na závěr operace jsme zaznamenali zvýšení hodnoty CI na 3,67±0,73 a SVI 47,88±4,46 (graf č. 1,2,3). Naopak změny u Svc02 na konci operace nebyly statisticky významné. V průběhu anestézie jsme nebyli nuceni podat látky ovlivňující krevní tlak a srdeční výdej, vyjma krystaloidů a koloidů, kterými jsme udržovali normovolemii.
Diskuze
Hemodynamika během ANH je komplexní proces, na kterém se podílí jednak kondice kardiovaskulárního systému před anestézii, jednak důsledek podané anestézie a v neposlední řadě vliv vlastní ANH.
Po úvodu do anestézie, jsou prokazatelné účinky intravenózních i inhalačních anestetik, které mají kardiodepresivní účinky. Další snížení CI a SVI v úvodu anestézie souvisí s vlivem dehydratace před výkonem, z důvodu omezeného příjmu tekutin, a lačněním před anestézií. Peroperační monitoring zde hraje významnou roli při navození co nejrychlejší normovolemie, po které je teprve započat odběr krve pro ANH.
Obavy z vlastní ANH spočívají v rychlém snížení hladiny hemoglobinu a tím k snížení dodávky kyslíku tkáním a následné ischemii. Nicméně jsme prokázali, že dochází také ke zlepšení reologických vlastností krve, snížení periferního cévního odporu a zvvýšení minutového srdeční výdeje. V rámci kompenzačních mechanizmů dochází k rychlejšímu plnění komor, nárůstu srdečního indexu a zvýšené extrakci kyslíku do tkání. Zároveň anestézie vede k metabolickému útlumu, například vlivem inhalačních anestetik, a menší spotřebě kyslíku ve tkáních. Globální tkáňovou hypoxii, jež by mohla nastat u těžké anémie, jsme hodnotili pomocí katétru PreSep. Během naší studie jsme nepozorovali pokles hodnot pod normu (70%), naopak po odběru krve k ANH došlo k mírnému zvýšení hodnoty SvO2 na 76%.
Na konci operace jsme zaznamenali zvýšení CI a SVI, které je hlavně způsobeno nižší hladinou anestetik v závěru operace a postupným vyváděním pacienta z anestézie.
Závěr
Hemodynamický monitoring, významně zlepšuje prognózu v pooperačním období u rizikových chirurgických pacientů. Operace RAPE může být zatížena větší krevní ztrátou a patří mezi rizikové operace, proto je perioperační monitoring v těchto případech jednoznačně indikovaný. Kontinuální měření srdečního výdeje z přímé arteriální linky pomocí monitoru Vigileo je vhodnou alternativou pravostranné srdeční katerizace pomocí Swan-Ganzova katétru, který je sice přesnější, nicméně invazivní a zatížený celou řadou rizik a komplikací. Výsledky naší studie ukazují, že mírná ANH je bezpečná v celém souboru našich pacientů a uplatňuje se u ní celá řada kompenzačních mechanismů, které zajištují adekvátní dodávku kyslíku do tkání.
Literatura:
- Scheeren, T. W.; Schwarze, L. A.; Arndt, J. O. Metabolic regulation of cardiac outputduring inhalationanaesthesia in dogs Acta anaesthesiol. Scand. 1999, 43, p. 421-430
- Tote, S. R, Grounds, R. M. Performing perioperative optimization of the high-risk surgical patient, Br. J. Anaesth.; 2006, 97, p.4-11
- Hébert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340 (6): 409-17.
- Monk TG, Goodnough LT. Acute normovolemic hemodilution. Clin Orthop 1998; 357: 74-81.
Poděkování
Práce na tomto projektu byla podpořena ze zdroje IGA MZ NR/8858-3/2006.
Datum přednesení příspěvku: 17. 4. 2009
