Vlastný pohľad na morálno-etické a psychosociálne otázky v onkológii

Je čoraz zrejmejšie, že chorobu u človeka nemožno redukovať na vyslovene prírodovednú úroveň, tzn. že nemá byť liečená len ako porucha biologickej formy ľudskej existencie. Stále sa ešte podceňujú vplyvy psychického a sociálneho pozadia. V onkológii sa to týka ich vplyvu nielen na vznik zhubného nádoru, ale tiež na priebeh ochorenia a výsledok liečby. V obidvoch prípadoch psychická záťaž pôsobí prevažne nešpecificky, ale iste. Komplexnú onkologickú starostlivosť nemožno redukovať na nepochybne prioritnú protinádorovú a podpornú liečbu; má zahŕňať i úsilie o psychický a sociálny komfort chorých. V konfrontácii s vedomím a pocitom vlastnej limitácie a zlyhania terapeutického úsilia, následnej bolesti a smrti chorého, zvlášť mladý a neskúsený lekár zaujíma postoj, ktorý sa výstižne nazýva medicínou mlčania.

Aj keď zhubné nádory ako celok nemajú horšiu prognózu ako mnohé interné choroby (chronická renálna insuficiencia, chronická kardiálna insuficiencia, chronická hepatálna insuficiencia, opakované cievne mozgové príhody, trombembolické cievne ochorenia, autoagresívne systémové ochorenia, metabolické ochorenia atď.), strach z progresívneho charakteru ochorenia sprevádzaného často veľkým utrpením, nezriedkavo zmrzačením a nakoniec smrťou pôsobí mimoriadne psychotraumatizujúco.

„„Boh je transcendentálny, stvoril nás pre šťastie a dopúšťa na nás bolesť, je všemohúci Otec a mnohé jeho deti zoviera utrpenie. Kto však chce odlúčiť utrpenie od lásky a lásku od utrpenia, ten nepochopí ani utrpenie ani lásku.“ (Bliekast)

„„Pri vchode do najstaršieho rímskeho cintorína Campo Verano sú umiestnené štyri zaujímavé sochy. Vyjadrujú štyri rozdielne postoje k bolesti: vzdor, bezmocnosť, zúfalstvo, odovzdanosť. Odovzdanosť je znázornená ako mladá žena, čo s pokojnou tvárou hľadí k nebu.“

„Kým u hore uvedených ochorení sa človek domnieva, že ich možno pomocou terapie prekonať, u zhubných nádorov pretrváva falošná predstava o ich nevyliečiteľnosti/neliečiteľnosti.

Z tohto hľadiska je dôležitý optimistický postoj lekára, ktorý prvýkrát stretne onkologického pacienta (lekár prvého kontaktu/odborný lekár). Ak je jeho postoj k výsledku liečby pesimistický, ak si myslí, že chirurgická liečba je mutilujúca a smrť i tak neodvratná, že rádioterapia neznamená lokoregionálnu kontrolu nádoru, ale „spálenie“, že chemoterapia pozostáva z aplikácie toxických substancií s malým benefitom, že multimodálna kombinovaná liečba zvyšuje iba riziko poškodenia normálnych orgánov a tkanív, pacient má malú nádej, že sa podarí zostaviť a aplikovať optimálny liečebný plán. V súčasnosti, keď je reálne vyliečiť 33 % až 50 % zhubných nádorov, je takýto prístup lekára neprípustný. I keď cieľom medicínskej (vrátane onkologickej) starostlivosti je pomocou aktívnej multimodálnej terapie chorého vyliečiť, treba si uvedomiť, že pre pacienta v núdzi sú i menšie ciele zmierňujúce jeho utrpenie/predlžujúce jeho život s uspokojivou kvalitou mimoriadne dôležité. Napr. metastatický karcinóm prsníka je zriedka vyliečiteľný, ale vďaka pokrokom terapie sa stal chronicky liečiteľnou chorobou. Pacientky vďaka dlhodobej, opakovanej liečbe prežívajú roky za podmienok dobrej kvality života. Naliehavá je preto zmena postojov širokej lekárskej a zdravotníckej verejnosti, vychádzajúca z reálneho stavu poznania. Rovnako dôležitá je zmena postojov laickej verejnosti. Systematická zdravotná výchova obyvateľstva musí zahŕňať chápanie prirodzeného charakteru ochorenia s dôrazom na jeho liečiteľnosť/vyliečiteľnosť, upozornenie na prvé varovné príznaky zhubných nádorov, zdôrazňovanie nutnosti preventívnych vyšetrení a zdravého životného štýlu. V prípade už vyvinutého ochorenia je dôležité poukazovanie na význam dlhodobej liečby, na riziko neoverených postupov v onkológii a informovanie o úspechoch onkologického výskumu; významné sú informácie o dlhodobých remisiách a prípadoch vyliečenia. Zdravotná výchova musí byť vedená tak, aby nevyvolala v populácii karcinofóbiu; vtedy strach a obavy prevládajú nad súdnosťou.

Komunikácia lekár – chorý

Pacient má právo na vcelku otvorenú komunikáciu s lekárom a/alebo psychológom. Prítomnosť psychológa môže byť prínosom za predpokladu jeho relatívne dôsledného oboznámenia sa s problematikou zhubných nádorov na onkologickom pracovisku a bezprostredného poznania priebehu ochorenia a liečby. Systematická vzájomná konzultácia onkológa a psychológa je preto nevyhnutná. Lekár onkológ však nie je a nemôže byť zbavený zodpovednosti nielen za priebeh liečby, ale i za psychosociálny stav chorého.

„V komplikovanom vzťahu lekár – chorý je najdôležitejším prvkom, prvok dôvery. Pacient musí veriť, ba byť presvedčený, že lekár je odborne kompetentný, že urobí všetko potrebné v snahe o najlepší výsledok (vrátane konzultácií), že ho neopustí a v starostlivosti bude pokračovať bez ohľadu na výsledok liečby. Získavanie dôvery nie je jednorazový akt, ale dlhodobý proces, o výsledku ktorého často rozhoduje prvý vzájomný kontakt. Tým je často už získavanie anamnézy, ktoré má prebiehať nerušene, v prostredí poskytujúcom primerané pohodlie. Lekár musí byť pozorný, chorý uvoľnený, neprípustné je prerušovanie rozhovoru a prítomnosť rušivých momentov. Pacient má právo byť zrozumiteľným spôsobom informovaný o význame odporúčaných vyšetrení a o pláne vedenia liečby. Lekár, napriek odôvodnenej spoločenskej prestíži, by nemal byť v populácii vnímaný ako vševedúca autorita, ktorej slová a skutky nemôžu podliehať kritickému hodnoteniu. Nesmie chorého hrubo klamať a podvádzať – opačný postoj vedie nutne ku strate rešpektu a dôvery. Ak lekár chorému povie, že nemá zhubný nádor, a ten za niekoľko mesiacov diseminuje, pacient si uvedomí, že bol oklamaný a dôvera je stratená. Postoj lekára má byť v zásade pravdivý, reálne optimistický, zachovávajúci vždy nádej a vysvetľujúci stratégiu a taktiku liečby. Ak je prognóza veľmi dobrá, treba to chorému povedať, ale súčasne zdôrazniť nutnosť ďalšieho dôsledného sledovania po liečbe (follow-up – metafylaxia), ak je dobrá, treba prispieť k zachovaniu mierneho optimizmu, ak je zlá, treba zachovať dôveru a nádej chorého. Je nevhodné, ak chorý vyhľadáva konzultácie u viacerých lekárov. Aj keď tvorba diagnózy a výstavba liečebného plánu je tímový proces, plnú zodpovednosť za vedenie liečby musí niesť jeden lekár, ktorému chorý plne dôveruje. Pacientovi treba pomôcť vyrovnať sa s vážnym ochorením – žiť s nádorovou chorobou; znamená to obvykle redukciu jeho osobných plánov a zmenu hodnotovej orientácie. Chorý musí svoju chorobu uniesť, povinnosťou lekára je urobiť tento proces znesiteľným.

„Blahoslavení tí, ktorí mi svojou dobrotou uľahčujú dni, ktoré mi ešte zostávajú.“ Americká onkologická spoločnosť (the American Cancer Society – ACS) podporuje v tomto smere veľmi prospešný program „I Can Cope“. Významnú úlohu v starostlivosti o onkologického pacienta zohráva rodina (cancer is a „family“ disease). Situáciu často komplikuje tabuizácia otázky konečnosti ľudského pozemského života; žiaduce je preto štúdium základných otázok thanatológie. Závažnosť týchto konkrétnych situácií viedla k vzniku samostatnej disciplíny nazývanej psychoonkológia; tá môže sotva poskytovať „návody“ pre klinických onkológov vo vzťahu k chorému. Dnes je známe, čo onkologický pacient prežíva – postoj a skutky lekára sú preto ovplyvňované jeho osobnou zrelosťou. Ku komplexnej profesionálnej výchove a vzdelávaniu patrí správne chápanie fenoménu nádorovej choroby, bolesti, smrti, t. j. úsilie smerujúce ku zrelej osobnosti, sústavne pamätajúcej na sebavýchovu.

Choroba

Môj svet sa zredukoval na túto nemocničnú izbu. Štyri biele steny a posteľ. Lekár a sestry sú jediné osoby, s ktorými sa stretávam. a každé toto stretnutie sa obmedzí len na ošetrovanie môjho chorého tela.

Biele steny sa často prepadajú do prázdna ... Visiaca lampa sa mi zdá iba tôňou ...

Sestry sa strácajú v hmle ... Horúčka ... Smäd ... Voda ... Polospánok ...

Všetko, čo je vonku, je teraz tak ďaleko odo mňa. Ako rýchlo sa všetko mení a mizne. Isteže vyzdraviem. Mám toľko plánov ... Koľkí na mňa čakajú a ešte ma potrebujú!

Ale akým veľkým poučením sú pre mňa tieto dni! Toto spomalenie života, to prerušenie rýchlej jazdy, táto pauza, to sú veľké skutočnosti.

Táto choroba je tak isto dôležitá pre život, tak isto plodná ako dni zdravia. Život vonku ide ďalej aj bezo mňa. Pohyb zemegule sa ani na chvíľu nezastavil. Medzera, ktorú som v spoločnosti zanechal, sa tak rýchlo zaplnila, ako sa zavrie voda za hodeným kameňom.

Pane, Ty ma učíš odpútavať sa od tohto sveta. a mierou, akou sa od neho odpútavam, ponáram sa do Tvojho mlčania, do Tvojej blízkosti a do Tvojej prítomnosti.

(Rommerkirch)

Vývojové fázy akceptovania nádorového ochorenia

V tzv. nultej fáze si dovtedy zdravý človek uvedomuje obvykle intermitentne určité zdravotné ťažkosti a váha, či má navštíviť lekára. Chorý reaguje tak, že buď panicky a ihneď vyhľadá lekára, alebo rôzne dlhú dobu disimuluje; z hľadiska včasnej diagnózy tak stráca drahocenný čas. Táto fáza je preto veľmi dôležitá.

V ďalšej fáze je chorý konfrontovaný s prítomnosťou vážnej choroby, pričom reaguje iniciálnym šokom. V závislosti od povahy pacienta môže byť táto reakcia fóbická, hysterická, paranoidná, logická, depresívna. Chorý si kladie otázky typu „Prečo sa to stalo?“,

„Prečo práve mne?“, „Prečo práve teraz?“ atď.

Táto krátkotrvajúca etapa prechádza do fázy popierania a stiahnutia sa do izolácie. Chorý si nahovára, že to nemôže byť pravda, že iste ide o omyl, ktorý sa vysvetlí.

Nasleduje fáza zlosti a nenávisti, veľmi náročná nielen pre chorého, ale i pre okolie. Pacient prechádza životnou krízou, dominuje pocit krivdy, nespravodlivosti.

Neskôr dochádza k fáze bagatelizácie, keď si chorý stanovuje často časovo obmedzené malé ciele a želania, ktoré ho však pozitívne motivujú.

Toto obdobie je vystriedané fázou depresie, ktorá je logickou reakciou na príchod choroby.

Zvládnutie tohto obdobia je predpokladom prechodu do fázy akceptácie choroby. Keďže fáza depresie nebýva dlhá, zdá sa vhodné nechať chorého túto fázu prežiť, pokiaľ možno nepodávať antidepresíva, umožniť však chorému ventilovať plne odôvodnený zármutok. Túto etapu možno prekonať aktivitou, zainteresovaním chorého na liečbe.

Záverečným obdobím je teda fáza akceptácie, t.j. vedomé prijatie choroby.

Táto schéma E. Kübler-Rossovej je pre onkologických pacientov charakteristická, jej fázy sa však často opakujú a prelínajú. Treba zdôrazniť, že táto kaskáda psychických stavov prebieha zákonite, a nie je pravda, že jej spúšťacím mechanizmom je informovanie chorého o vážnej chorobe. Naopak, poskytnutie regulárnych informácií a častý dialóg znižujú mieru neistoty pacienta a sú predpokladom dlhodobej adaptácie. Je však potrebné plne rešpektovať kultúrne, etnické, sociálne, ekonomické, vzdelanostné a náboženské pozadie chorého.

Otázka pravdivosti v komunikácii lekár – chorý, príbuzní

Povinnosťou lekára je nezamlčať závažné ochorenie a pacienta primerane informovať. Problém vhodnej komunikácie na prospech chorého nemožno transformovať len na otázku, či povedať, alebo nepovedať pravdu. Otázku nie je vhodné stavať do extrémnych polôh. Jedným extrémom je tzv. dogma pravdy (okamžitá a úplná informácia o chorobe), druhý extrém predstavuje tzv. dogma milosrdnej lži (medicína mlčania, eventuálne lži). Otázkou skôr je komu, kedy, ako a kde povedať pravdu.

Z praktického hľadiska v súvislosti so vznikom, správaním, vývojom i priebehom ochorenia a liečby možno rozlišovať pravdu diagnostickú, terapeutickú a prognostickú. Je dobré, ak pacient pozná postup i cieľ jednotlivých diagnostických a liečebných krokov; vytvorí sa tak predpoklad pre racionálne zhodnotenie situácie a prognózy.

Všeobecne dospelému, psychicky zrelému a vyrovnanému človekovi treba povedať pravdu o situácii, v ktorej sa nachádza.

Pravdu treba povedať včas, najmä ak je nádorové ochorenie evidentne manifestné a vyžaduje si primárnu chirurgickú liečbu – ide teda o terapeutickú pravdu. Komunikácia musí byť rozšírená o informácie o eventuálnej ďalšej liečbe a prognóze. u menej evidentných ochorení možno zaujať zdržanlivejší prístup, je však neprípustné pacienta dlho nechávať v neistote. Ak má spolu s lekárom ochoreniu čeliť, musí byť informovaný. Samozrejme, pacient v štádiu šoku, popierania choroby, depresie nie je schopný informáciu prijať a spracovať. Spoločným prekonaním týchto štádií sa vytvorí atmosféra pre otvorenú komunikáciu.

Pri analýze otázky, ako a v akej miere chorému povedať pravdu, si treba uvedomiť nedeliteľnosť pravdy. Neexistuje dvojaká morálka – jedna nedovoľujúca laikovi klamať a druhá dovoľujúca lekárovi klamať. To, čo lekár povie, musí byť pravda, nemusí to však byť celá pravda. V krajinách Európskej únie a v USa sa hovorí chorému zo sociálno-existenčných príčin celá pravda, vrátane odhadu prognózy.

Pre tento druh komunikácie je dôležité utvoriť atmosféru dôverného rozhovoru, ktorý nemusí byť zbytočne dlhý, zahlcujúci chorého informáciami. Ak hovoríme zbytočne veľa, pacient to vníma ako prejav našej neistoty a úzkosti. Zabraňuje to tiež získať poznatky o miere informovanosti chorého. Pacient musí byť presvedčený, že má k lekárovi dvere otvorené, že v chorobe nie je a nebude sám.

„Nesmieme samotársky žiť a samotársky zomierať! S každým treba vedieť nažívať a s každým treba vedieť zomierať. Beda samému. (Kaz. 4,10)

Dôležité je, aby sa všetci členovia zdravotníckych kolektívov správali voči chorému jednotne. Súčasťou predkladacích i prepúšťacích správ musí byť preto aj informácia o miere informovanosti a o psychickom stave chorého.

Zdanlivo jednoduchšia je problematika pravdivosti smerom k príbuzným chorého. S príbuznými obvykle komunikujeme až po rozhovore s pacientom a zdôrazňujeme, aby v ich správaní voči chorému nedošlo k zásadnej zmene; mohlo by to prehĺbiť jeho obavy a neistotu.

Optimálne je, ak sa podarí s príbuznými vytvoriť dobre fungujúce spoločenstvo v prospech chorého.

Psychoterapeutické postupy

Poskytnutie základných informácií o vážnej chorobe predstavuje len začiatok psychoterapeutického pôsobenia lekára v priebehu ochorenia, liečby a následnej rehabilitácie. Osobitne zložitá je situácia u chorých v produktívnom veku v prípade ich prechodu do čiastočného alebo plného invalidného dôchodku. Lekár sa musí naučiť chorého trpezlivo počúvať, chápať a nebagatelizovať jeho sebaľútosť a prejaviť presvedčenie, že má dosť síl a duševných schopností riešiť vlastnú situáciu. Je iste neľahké redukovať aktivity a dlhodobé životné ciele za realitu krátkodobých a zmysluplných perspektív a cieľov. Lekár ovládajúci umenie rozhovoru zachytí psychické oscilácie pacienta a môže účinne psychoterapeuticky zasahovať.

Podporné psychoterapeutické postupy zahŕňajú individuálne techniky (dychová gymnastika, psychická relaxácia, autosugescia, sebavýchova, muzikoterapia, meditácia), dyadické techniky (autentický rozhovor, presvedčovanie, heterosugescia, hypnóza), skupinové techniky (skupinový rozhovor a skupinová psychoterapia, psychogymnastika), tréningové techniky (kondičné posilňovanie, strečing, joga, aerobik). Aj tu je nevyhnutná úzka spolupráca s rodinnými príslušníkmi.

Problematika psychickej záťaže lekára a zdravotníckeho personálu

Je známe, že onkologické pracoviská majú z psychického hľadiska rizikový charakter nielen pre chorých, ale i pre lekárov a zdravotnícky personál. Tí sú totiž sústavne konfrontovaní s bolesťou, utrpením, nezriedkavo so smrťou. Americkí psychiatri popísali syndróm vyhorenia („burn out“). Psychiatri sú profesionálne pripravení nielen prijímať rôzne pocity chorých, reagovať na ne, ale i psychoterapeuticky pomáhať; deje sa tak za cenu extrémneho vyčerpania až vyhorenia. Paradoxne sa to prejavuje citovou imunitou, ľahostajnosťou nielen voči nepríjemným, ale neskôr i príjemným zážitkom pacientov. Často sa stretávame so syndrómom vyhorenia lekárov a zdravotníckeho personálu na onkologických pracoviskách. Preto je nevyhnutné dbať o dodržiavanie zásad psychohygieny, vedieť relaxovať, tzn. pestovať pestré spoločenské kontakty, šport, venovať sa aktívne alebo pasívne umeniu, vnímať prírodu a dopriať si aktívne prežitú dovolenku mimo miesta pracoviska a bydliska. Nadmerná psychická záťaž môže viesť tiež k profesionálnej deformácii v zmysle „byť nad vecou“. Takéto odcudzenie lekára a zdravotníckeho personálu je nebezpečné. Do medicínskej i psychologickej starostlivosti sa lekár i zdravotná sestra musia vložiť celou svojou osobnosťou tak, aby chorému pomohli a nepoškodili svoje duševné zdravie. Nájsť takúto diskrétnu rovnováhu nie je ľahké.

Starostlivosť o zomierajúcich chorých

Každý človek má právo dôstojne žiť a dôstojne i umierať (to die in dignity). Pojem zomierania je synonymom terminálneho stavu. Vážne alebo nevyliečiteľne chorý človek však v psychologickom zmysle slova zomiera skôr, než sa dostaví terminálny stav. Uvedomuje si, že jeho choroba je nezlučiteľná so životom. Onkológovia majú k dispozícii mnohé prostriedky pomáhajúce odhadnúť prognózu chorého; ide o moderné zobrazovacie metódy, rôzne cytogenetické a molekulárne testy. Naviac chorý v terminálnej fáze choroby javí viaceré známky blížiacej sa smrti (hypopnoe až apnoe, nepravidelný pulz, cyanóza, chladné končatiny, delírium apod.). Onkológovia sa často stretávajú s otázkou blízkych príbuzných ohľadom približného termínu smrti. Pacient a jeho príbuzní sa totiž podieľajú na riešení finančných, osobných a spoločenských úloh v súvislosti s blížiacou sa smrťou. Pri tomto, iste len aproximatívnom, odhade prognózy môže pomôcť výraz tváre chorého popísaný pred mnohými storočiami Hippokratom ako facies Hippocratica. Je totiž známe, že pri odhade blížiacej sa smrti majú štandardné prognostické indikátory (veľkosť nádoru, G-kód, klinické štádium) nižšiu výpovednú hodnotu. S blížiacou sa smrťou lepšie korelujú iné klinické premenné (delírium, dyspnoe, úbytok na hmotnosti, asténia, dysfagia a výkonnostný stav). K odhadu ostávajúcej dĺžky života môžu slúžiť i laboratórne parametre (leukocytóza, lymfopénia, hyperkalciémia a hypalbuminémia). ipoHippHH§Napriek tomu je predikcia, kedy dôjde u individuálneho chorého k smrti, neľahká. Preto došlo k vypracovaniu viacerých skórovacích systémov (the Palliative Prognostic score – PaP; the Palliative Prognostic Index; the Chuang Prognostic score; the Terminal Cancer Prognostic score). Najvalidnejšie a najčastejšie používané je PaP skóre, ktoré prijala the European Association for Palliative Care vo svojom „evidence-based recommendations on cancer prognosis“. PaP skóre zahŕňa viaceré premenné: chýbanie/prítomnosť dyspnoe, chýbanie/prítomnosť anorexie, Karnofského výkonnostný stav, klinická predikcia prežívania v týždňoch, celkový počet leukocytov a percento lymfocytov. Avšak napriek klinickej užitočnosti prognostických skórovacích systémov, jednoduchá vizuálna inšpekcia môže byť mimoriadne cenným indikátorom hroziacej smrti. Ide o konštatovanie tzv. facies Hippocratica – jej prítomnosť napovedá, že chorý sa posunul do predsiene smrti. Hippocrates okrem stále platnej prísahe v Corpus Hippocraticum kládol dôraz na pozorovanie, skúsenosť a zdôvodňovanie – zvažovanie na základe inšpekcie, priamej auskultácie a palpácie; tieto tvoria základ Hippokratovej medicíny. Hippocrates je preto mnohými považovaný za otca medicíny. Cenné je jeho definovanie funkcie medicíny, ktorá je trojaká: utíšiť bolesť, znižiť agresivitu/intenzitu ochorenia a upustiť od úsilia liečiť tých, ktorých choroba premohla, potvrdzujúc, že v takýchto prípadoch je lekárska veda bezmocná – v onkológii je to osobitne dôležité.

Ak pacient leží s otvorenými ústami a očami, vystretými od seba vzdialenými nohami, trpí nespavosťou, prudkými pohybmi a pretrvávajúcími hnačkami, prognóza je nepriaznivá. Charakteristický je špicatý nos, prepadntuté oči a spánková oblasť, chladné stiahnuté uši, pričom ich lalôčiky sú otočné dopredu, koža čela je drsná, napätá a suchá. Pokožka tela býva nazelenalá alebo lividná. I keď od čias Hippokarata uplynuli tisícky rokov, nemali by sme zabúdať obozretne pozorovať tvár našich pacientov nielen počas života, ale tiež pri blížiacej sa smrti.. ...............

THE ART OF ONCOLOGY: When the Tumor Is not the Target

Chorý na zhubný nádor

„Pane, počul si jeho krik. Bol plný strachu a zdesenia. Nechcel zomrieť, chcel žiť.

Lekári boli bezradní, nemohli pomôcť.

Už nik nemohol zasiahnuť, išlo o pokročilý zhubný nádor. Ale on nechcel zomrieť, chcel žiť.

Žobral o dva roky, potom o jeden.

Ale ani ten jeden, jediný rôčik mu nik nechcel dať.

Jeden výkrik bol srdcervúci. Volal o život.

Nevedel, že smrť je návrat domov. Nevedel, že Život si i Ty.

Čo dáva zmysel životu, dáva zmysel aj smrti.“ (A. Saint-Exupéry)

Človek zomiera psychicky a sociálne, ak sa prerušia jeho dovtedajšie spoločenské, interpersonálne a pracovné vzťahy. Pri starostlivosti o onkologického pacienta je potrebné usilovať sa, aby nezomrel skôr psychicky a sociálne než fyzicky. Aj keď je smrť prirodzeným atribútom života, relatívne zdravý človek myslí na smrť málo. Vážne onkologicky chorý pacient žije často dlhodobo pod znamením reálnej smrti. Tu paradoxne dochádza k adaptabilnej negligácii, tj. vytesneniu faktu umierania z vedomia človeka, a pacient pred smrťou začne paradoxne plánovať dlhodobé životné ciele. Vnímavý postoj lekára, sestry, blízkych príbuzných a priateľov je tu veľmi žiaduci.

V terminálnom stave má chorý často zastreté vedomie a nie je preto vhodné psychoterapeuticky zasahovať. Je však potrebné zabezpečiť dôstojné zomieranie, chorého neizolovať, neobchádzať, vhodne dávkovať psychofarmaká a analgetiká. Človek nemá žiť, teda ani zomierať sám; prítomnosť lekára, sestry, príbuzných je žiaduca. Veriaci má neodňateľné právo na „posledné veci človeka“ podľa jeho vierovyznania/svetonázoru (môže to byť napr. sviatosť zmierenia, sviatosť eucharistie a sviatosť pomazania chorých). Zomieranie prebieha potom obvykle vyrovnane a pokojne.

„Hriech vytvára v duši samotu, ktorú nijaké slovo nevládze vyjadriť. Odlučuje nás od Boha a niet hroznejšej samoty, ako keď človek zostane sám, bez Boha. Hriech je teda súčasne najväčšie odcudzenie sa človeka sebe samému. Neskrotná túžba po Bohu je akousi príťažlivosťou nahor.“ (Julien Green)

„Kto sa vzdiali od Boha, neunikne jeho moci, vymkne sa iba z jeho lásky.“ (Newman)

Vecný register:

„dogma milosrdnej lži“ - dogma pravdy“ - facies Hippocratica - karcinofóbia - „medicína mlčania“ - profesionálna deformácia - psychohygiena - syndróm vyhorenia - psychoonkológia -terminálny stav - thanatológia