Konference: 2004 XXVIII. Brněnské onkologické dny a XVIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Urologické nádory
Číslo abstraktu: 119
Autoři: MUDr. Petr Prošvic; prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.; MUDr. Petr Morávek, CSc.; prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.
Úvod
Kritéria multiplicity tumorů určil v roce 1889 Billroth: 1.) různá struktura nádoru, 2.) odvoditelnost nádoru od místa vzniku a 3.) tvorba vlastních metastáz. V roce 1932 pak Waren a Gottes určili posuzování multiplicity dle histologické odlišnosti. Vícečetné malignity musí splňovat kritéria dle IARC (International Agency of Research on Cancer): musí pocházet z odlišných orgánů, musí mít rozdílnou histologickou strukturu a nesmí být navzájem metastázami.
Materiál a metody
Na urologické klinice ve FN Hradec Králové jsme se s vícečetnými malignitami (výskyt tří a více nádorů) setkáváme extrémně vzácně. Náš soubor tvoří pět multiplicitních malignit (jedna kvadruplicita a čtyři triplicitní nádorová onemocnění, jedna žena a čtyři muži).
Prvním případem je žena s krevní skupinou A Rh+ narozená v roce 1932 a pracující celoživotně jako učitelka. V roce 1995 byl u pacientky prokázán adenoakantom těla děložního stádia IB. V dubnu 2000 byla na sonografickém vyšetření ledvin náhodně nalezena tumorózní expanze pravé ledviny velikosti 5 cm. Provedena pravostranná nefrektomie. Histologicky popsán konvenční světlobuněčný karcinom ledviny, pT1, N0, M0, G2. V červnu 2003 byl sonografický nález na játrech suspektní z metastázy velikost 25 mm. Provedeno CT, kde nalezena metastáza jaterní velikosti 3x4 cm a dále nalezeno tumorózní ložisko paracékálně velikosti 5x5x5 cm. V září 2003 provedena pravostranná hemihepatektomie a hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou. Histologicky byl prokázán nízce diferencovaný leiomyosarkom vycházející z ileocéka. Počátkem prosince 2003 došlo k výrazné progresi kachektizace, dle CT hrudníku s nálezem oboustranně mnohočetných plicních metastáz velikosti 3 – 15 mm. CT břicha a retroperitonea s podáním kontrastní látky per os a intravenózně prokazuje recidivu metastáz jaterních velikosti 28 a 18 mm a dále recidivu v místě resekce střeva velikosti 7 cm. Na leden 2004 byla naplánovaná paliativní chemoterapie typu MAID (mesna, adriamycin, ifosfamid, dakarbazin). Pacientka umírá v lednu 2004 na tumorózní kachexii při progresi a generalizaci leiomyosarkomu céka.
Druhým případem je 56-tiletý pacient, který pracoval po celý život u chemického vojska, kde se zúčastňoval ostrých cvičení s bojovými chemickými a radioaktivními látkami (fosgen, chloracetofenol, sarin, yperit, radioaktivní kobalt a fosfor, chlor, dichloretan, monochloramin), krevní skupiny A Rh+. V roce 1980 byl histologicky prokázán dobře diferencovaný adenokarcinom rekta a následně byla provedena Milesova operace. V prosinci 1991 byla provedena transuretrální resekce prostaty, v resekátu prostaty byl zjištěn dobře diferencovaný adenokarcinom prostaty. V březnu 1992 provedena bilaterální orchiektomie. Od dubna do června 1992 maloobjemové ozáření malé pánve box technikou, betatronem X paprsky dávkou 70 Gy. V říjnu 1992 dle CT expanze horního pólu pravé ledviny o průměru 5 cm. V listopadu 1992 byla provedena pravostranná transperitoneální radikální nefrektomie s adrenalektomií. Histologicky se jednalo o středně diferencovaný světlobuněčný karcinom ledviny. V březnu 1993 dle sonografie není lokální recidiva v lůžku, volná dolní dutá žíla, nejsou známky lymfadenopatie a přiměřený nález na levé ledvině. RTG plic bez metastatického postižení. V lednu 1995 bylo provedeno CT plic, kde dvě kulovitá metastatická ložiska subpleurálně velikosti 1 cm, prokázána mediastinální lymfadenopatie a dle CT břicha prokázáno ložisko recidivy v oblasti lůžka po pravé nadledvině. V dubnu 1995 aplikace Immodinu a podávání Wobenzymu, současně terapie Vinblastinem. V listopadu 1996 vícečetné plicní metastázy do velikosti 2 cm. V lednu 1998 mnohočetné metastázy jaterní. V únoru 1998 umírá na generalizaci karcinomu ledviny.
Třetím případem je pacient s krevní skupinou A Rh+ narozený v roce 1940 a pracující celoživotně jako dělník ve strojírenství. V březnu 1971 tonsilektomie, histologicky prokázán retikulosarkom, který i v krční uzlině. Provedena iradiace RTG zářením. V červnu 1977 excize z kůže epigastria s histologicky prokázaným bazocelulárním karcinomem, který nerecidivoval. V únoru 1979 hemoblastózy v oblasti levostranných krčních uzlin, centroblastický maligní lymfom. V roce 1980 levostranná orchiektomie pro výše popsaný lymfom. Následně chemoterapie. V lednu 1995 resekce terminálního ilea non-Hodgkinský lymfom, středního stupně malignity, centroblastického typu. Provedena radioterapie a podána chemoterapie. V říjnu 1998 transuretrální resekce nádoru močového měchýře, histologicky uroteliální karcinom T1 G2, který recidivoval v květnu 2000. V červenci 2000 byla provedena biopsie prostaty pro elevaci PSA na 24.88 ng/ml, histologicky prokázán adenokarcinom prostaty s perineurálním šířením, Gleasonovo skóre 6, TNM klasifikace: T3a Nx M0. V říjnu 2000 po čtyřech měsících neoadjuvantní hormonální terapie buserelin + nilutamid plánována radioterapie na oblast prostaty a močového měchýře box technikou, 15 MeV, 60 Gy ve 30 frakcích. Vzhledem k předchozí resekci střeva, obtížím spojeným s radioterapií a průkazu fixace kliček tenkého střeva v malé pánvi byla radioterapie ukončena při dosažení celkové dávky 46 Gy, od 40 Gy oblast ozařování zmenšená na prostatu. Pacient dosud žije, ve velmi dobrém celkovém stavu, fyzicky plně aktivní, bez známek snížené kvality života, bez průkazu recidivy či perzistence nádorového onemocnění.
Čtvrtý pacient pracoval celý život v chemických závodech. Krevní skupina A Rh+. V roce 1984 prokázána chronická lymfatická leukémie z B lymfocytů (B-CLL), stadium 0 dle Raie. Terapie chlorambucilem (Leukeran®) do roku 1986. V červnu 1990 prokázána solidní expanze levé ledviny. V červenci 1990 levostranná nefrektomie, histologicky konvenční světlobuněčný karcinom ledviny středně diferencovaný, bez metastáz do lymfatických uzlin. Scintigrafie kostí bez postižení skeletu, na RTG plic bez metastáz. Od roku 1996 byla nutná pravidelná intermitentní substituce lidským imunoglobulinem (Endobulin®, Norga®) pro sekundární protilátkový imunodeficit v IgG řadě. V březnu 2001 byla na podkladě elevace PSA na 33.9 ng/ml provedena biopsie prostaty. Histologicky středně diferencovaný adenokarcinom prostaty, Gleasonovo skóre 7. Scan kostí byl bez prokazatelných metastáz, RTG plic byl bez přítomnosti metastáz, CT pánve a retroperitonea bylo bez prokazatelných zvětšených uzlin, sonograficky játra byla bez metastáz. V červnu 2001 provedena bilaterální orchiektomie. V prosinci 2001 až lednu 2002 radikální radioterapie ze 4 polí, celkovou dávkou 70 Gy v 35 frakcích, 6 MV technikou 3D-CRT. Pacient dosud v úplné remisi všech maligních onemocnění. Pacient je subjektivně i objektivně ve velmi dobrém stavu, schopen plného a aktivního života přiměřeně věku 74 let.
Posledním, pátým případem je muž narozený v roce 1930, pracoval celý život jako zootechnik, kuřák. V roce 1962 provedena levostranná orchiektomie, histologicky seminom. Provedena radioterapie retroperitonea. V únoru 2003 se objevila makroskopická hematurie. V dubnu 2003 transuretrální resekce tumoru, T1, N0, M0, G3. Podána instilační chemoterapie. Pro progresi uroteliálního karcinomu v listopadu 2003 radikální cystoprostatektomie. Histologicky invazivní uroteliální karcinom, T3a, N0, M0, G3 a v prostatě prokázán dobře diferencovaný adenokarcinom prostaty, Gleasonovo skóre 4, T2a, N0, M0. V současné době podávána adjuvantní chemoterapie pro lokálně pokročilý uroteliální karcinom močového měchýře.
Diskuze
Multiplicity rozdělujeme dle časového výskytu na synchronní a asynchronní. Nejčastějšími multiplicitami jsou duplicity, vzácnými triplicity, vícečetné malignity jsou zcela raritní. Poměr triplicit je přibližně 1:2000. Do současné doby bylo triplicitních malignit popsáno několik stovek. První multiplicita byla publikována v roce 1851 Bennettem, první u nás Šiklem v roce 1927. V české literatuře jsem našel popis celkem 6 triplicit.
V roce 1973 zveřejnil Mayzlík asynchronní výskyt bilaterálního adenokarcinomu prsu a adenokarcinomu žlučníku a také asynchronní výskyt karcinomu nadledviny, karcinomu rekta a hepatální flexury kolon. Oba pacienti (žena a muž) zemřeli na progresi poslední malignity.
Pálková a Černý v roce 1979 publikovali současný nález tří malignit během sekce – spinocelulární karcinom plic, tubulózní adenokarcinom hepatální flexury a karcinomu pravé ledviny.
Krška v roce 1994 zveřejnil případ asynchronního výskytu karcinomu levé ledviny, uroteliálního karcinomu močového měchýře a pahýlu levého močovodu po nefrektomii.
Macák v roce 2001 popsal zcela raritní případ tří histologicky odlišných malignit (papilární karcinom, onkocytický karcinom a maligní lymfom) štítné žlázy u 51-tileté pacientky.
V roce 2003 publikoval Prošvic a kol. výskyt asynchronní triplicity – B chronické lymfatické leukémie, karcinomu ledviny a adenokarcinomu prostaty u 72-tiletého pacienta pracujícího celoživotně v chemických závodech.
Výskyt tří různých nádorových onemocnění patří k raritním nálezům. Zpravidla se jedná o kombinace nádorů GIT či hematologických malignit s nádory dýchacího (nejčastěji plic) či urogenitálního ústrojí, u pacientů ženského pohlaví také s nádory prsu. Byly popsány i samostatné multiplicitní výskyty nádorů GIT (kolorektální tumory a žaludek) a urogenitálního ústrojí (nejčastěji karcinom močového měchýře, adenokarcinom prostaty a karcinom ledviny). Častěji jsou multiplicitními nádory postiženi muži a nádory jsou asi v 80% asynchronní. Vyskytují se zpravidla ve vyšším věku (nad 70 let). Urogenitální nádory bývají nejčastěji sdruženy s dalšími urologickýcmi malignitami, s nádory plicními (možný vliv kouření), s nádory GIT (možný vliv dietního režimu a genetických faktorů) a s hematologickými malignitami. Karcinom prostaty bývá poměrně často sdružen s nádory močového měchýře a s hematologickými malignitami. Byl popsán případ triplicity – karcinom ledviny, uroteliální karcinom močového měchýře a karcinom hepatocelulární u 53-letého muže po dlouhodobé expozici benzidinem. Známý je také multifokální výskyt uroteliálních nádorů.
Triplicita čistě urologických malignit (karcinomu ledviny, karcinomu prostaty a uroteliálního karcinomu močového měchýře, ureteru a renální pánvičky) byla popsána u dlouhodobého silného kuřáka, který přežil výbuch atomové bomby. Shodná, čistě urogenitální, triplicita byla popsána i Dasem v roce 1976.
V roce 1995 Koyama publikoval rozsáhlou studii urogenitálních multiplicit. Popsal celkem 104 multiplicit s malignitou alespoň jednoho urogenitálního orgánu. Tyto multiplicity se vyskytovaly u 0.9% všech malignit a asi u 9% malignit urologických. U 24 pacientů byl popsán výskyt urogenitální duplicity a u 10 urogenitální triplicity. Mnohočetné malignity byly ve velké většině u mužů (85.6%) a ve většině případů u pacientů starších 61 let (u mužů v 85.4%, u žen v 73.3%). Nejčastěji se společně vyskytovaly karcinom prostaty a močového měchýře (9.6%), dále karcinom prostaty a žaludku (8.7%), karcinom močového měchýře (7.7%) nebo prostaty (6.7%) spolu k karcinomem kolorektálním. Synchronní výskyt byl popsán ve 27.9% a v 76% byla druhá malignita popsána dříve než za 5 let po diagnóze malignity první (průměrný interval mezi první a druhou malignitou byl 4.4 roku). Mnohočetné primární malignity se vyskytují s prevalencí mezi 0.734% až 11.7% a s věkem incidence vzrůstá. Vyšší podíl vícečetných malignit u mužů je podle Demandante dán vysokou incidencí karcinomu prostaty.
Nutno také zmínit mnohočetné endokrinní neoplázie, kam patří MEN typ 1 a 2, syndrom von Hippel-Lindau, neurofibrimatózu a Carneyův komplex. U těchto syndromů je genetický vliv jednoznačně potvrzen.
Pro většinu triplicit je typické zkracování intervalu mezi první a druhou a druhou a třetí malignitou a současně i nepříznivá prognóza spojená s třetím výskytem malignity. Všeobecně platí, že následná malignita bývá diagnostikována ve vyšším stádiu (dle TNM klasifikace), než malignita primární. Dle souboru Vítové z roku 2003 je rizikový interval vzniku sekundární malignity cca 8 let a pacienti s malignitou primární mají signifikantně vyšší riziko vzniku malignity následné. Shikhani zjistil 1.29-tinásobné zvýšení rizika vzniku následné malignity (oproti zdravé populaci) u pacientů s prokázaným zhoubným tumorem hlavy a krku. Koyama však pro urogenitální nádory toto vysoké riziko nepotvrdil (celkové relativní riziko 1.05). Jako urologické malignity nejčastěji spojené s dalšími nádory se jeví karcinom prostaty a karcinom močového měchýře. Nejpravděpodobnější etiologický faktor vzniku vícečetných malignit je synergický kancerogenní vliv zevního prostředí spojený s genetickou predispozicí, nelze však opomenout vliv UV záření, chemoterapie a radioterapie prvotních malignit, jejichž vliv na rozvoj následných malignit je potvrzený. Pravděpodobnou genetickou etiologii evokuje nejčastější výskyt mutliplicitních malignit u nemocných s krevní skupinou A v AB0 systému.
Závěr
Naše kazuistiky potvrdily dosud popsaná zjištění – zkracující se interval mezi jednotlivými malignitami a jejich vzrůstající agresivitu. Pacienti umírají v případě triplicit a kvadruplicit na progresi poslední malignity.
Průkaz první malignity již sám o sobě významně zvyšuje riziko výskytu malignity následné a současné onemocnění hemoblastózou výrazně toto riziko vícečetných malignit zvyšuje. Typické je vícečetné maligní onemocnění pro pacienty s krevní skupinou A. Charakteristické je také zkracování intervalu mezi první a druhou, druhou a třetí, příp. třetí a čtvrtou malignitou a také vyšší stádia následných malignit.
Jak lze prokázat naší sestavou nemusí však ani opakovaná diagnóza maligního onemocnění znamenat výrazně špatnou prognózu nemocného. Potvrzuje se oprávněný opakovaný radikální terapeutický přístup při nesimultánním výskytu maligního nádorového onemocnění. Za zvážení stojí zavedení onkologického skrínignu u všech malignit (zvláště pak současně s malignitou typu hemoblastózy), neboť riziko vzniku následné malignity je u většiny z nich vyšší než ve zdravé populaci. Celková prognóza nemocných se tak může příznivě ovlivnit.
Vztah jednotlivých malignit v případě multiplicitního výskytu si vyžádá další podrobné zkoumání jejich etiologie a vzájemných vztahů.
Kritéria multiplicity tumorů určil v roce 1889 Billroth: 1.) různá struktura nádoru, 2.) odvoditelnost nádoru od místa vzniku a 3.) tvorba vlastních metastáz. V roce 1932 pak Waren a Gottes určili posuzování multiplicity dle histologické odlišnosti. Vícečetné malignity musí splňovat kritéria dle IARC (International Agency of Research on Cancer): musí pocházet z odlišných orgánů, musí mít rozdílnou histologickou strukturu a nesmí být navzájem metastázami.
Materiál a metody
Na urologické klinice ve FN Hradec Králové jsme se s vícečetnými malignitami (výskyt tří a více nádorů) setkáváme extrémně vzácně. Náš soubor tvoří pět multiplicitních malignit (jedna kvadruplicita a čtyři triplicitní nádorová onemocnění, jedna žena a čtyři muži).
Prvním případem je žena s krevní skupinou A Rh+ narozená v roce 1932 a pracující celoživotně jako učitelka. V roce 1995 byl u pacientky prokázán adenoakantom těla děložního stádia IB. V dubnu 2000 byla na sonografickém vyšetření ledvin náhodně nalezena tumorózní expanze pravé ledviny velikosti 5 cm. Provedena pravostranná nefrektomie. Histologicky popsán konvenční světlobuněčný karcinom ledviny, pT1, N0, M0, G2. V červnu 2003 byl sonografický nález na játrech suspektní z metastázy velikost 25 mm. Provedeno CT, kde nalezena metastáza jaterní velikosti 3x4 cm a dále nalezeno tumorózní ložisko paracékálně velikosti 5x5x5 cm. V září 2003 provedena pravostranná hemihepatektomie a hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou. Histologicky byl prokázán nízce diferencovaný leiomyosarkom vycházející z ileocéka. Počátkem prosince 2003 došlo k výrazné progresi kachektizace, dle CT hrudníku s nálezem oboustranně mnohočetných plicních metastáz velikosti 3 – 15 mm. CT břicha a retroperitonea s podáním kontrastní látky per os a intravenózně prokazuje recidivu metastáz jaterních velikosti 28 a 18 mm a dále recidivu v místě resekce střeva velikosti 7 cm. Na leden 2004 byla naplánovaná paliativní chemoterapie typu MAID (mesna, adriamycin, ifosfamid, dakarbazin). Pacientka umírá v lednu 2004 na tumorózní kachexii při progresi a generalizaci leiomyosarkomu céka.
Druhým případem je 56-tiletý pacient, který pracoval po celý život u chemického vojska, kde se zúčastňoval ostrých cvičení s bojovými chemickými a radioaktivními látkami (fosgen, chloracetofenol, sarin, yperit, radioaktivní kobalt a fosfor, chlor, dichloretan, monochloramin), krevní skupiny A Rh+. V roce 1980 byl histologicky prokázán dobře diferencovaný adenokarcinom rekta a následně byla provedena Milesova operace. V prosinci 1991 byla provedena transuretrální resekce prostaty, v resekátu prostaty byl zjištěn dobře diferencovaný adenokarcinom prostaty. V březnu 1992 provedena bilaterální orchiektomie. Od dubna do června 1992 maloobjemové ozáření malé pánve box technikou, betatronem X paprsky dávkou 70 Gy. V říjnu 1992 dle CT expanze horního pólu pravé ledviny o průměru 5 cm. V listopadu 1992 byla provedena pravostranná transperitoneální radikální nefrektomie s adrenalektomií. Histologicky se jednalo o středně diferencovaný světlobuněčný karcinom ledviny. V březnu 1993 dle sonografie není lokální recidiva v lůžku, volná dolní dutá žíla, nejsou známky lymfadenopatie a přiměřený nález na levé ledvině. RTG plic bez metastatického postižení. V lednu 1995 bylo provedeno CT plic, kde dvě kulovitá metastatická ložiska subpleurálně velikosti 1 cm, prokázána mediastinální lymfadenopatie a dle CT břicha prokázáno ložisko recidivy v oblasti lůžka po pravé nadledvině. V dubnu 1995 aplikace Immodinu a podávání Wobenzymu, současně terapie Vinblastinem. V listopadu 1996 vícečetné plicní metastázy do velikosti 2 cm. V lednu 1998 mnohočetné metastázy jaterní. V únoru 1998 umírá na generalizaci karcinomu ledviny.
Třetím případem je pacient s krevní skupinou A Rh+ narozený v roce 1940 a pracující celoživotně jako dělník ve strojírenství. V březnu 1971 tonsilektomie, histologicky prokázán retikulosarkom, který i v krční uzlině. Provedena iradiace RTG zářením. V červnu 1977 excize z kůže epigastria s histologicky prokázaným bazocelulárním karcinomem, který nerecidivoval. V únoru 1979 hemoblastózy v oblasti levostranných krčních uzlin, centroblastický maligní lymfom. V roce 1980 levostranná orchiektomie pro výše popsaný lymfom. Následně chemoterapie. V lednu 1995 resekce terminálního ilea non-Hodgkinský lymfom, středního stupně malignity, centroblastického typu. Provedena radioterapie a podána chemoterapie. V říjnu 1998 transuretrální resekce nádoru močového měchýře, histologicky uroteliální karcinom T1 G2, který recidivoval v květnu 2000. V červenci 2000 byla provedena biopsie prostaty pro elevaci PSA na 24.88 ng/ml, histologicky prokázán adenokarcinom prostaty s perineurálním šířením, Gleasonovo skóre 6, TNM klasifikace: T3a Nx M0. V říjnu 2000 po čtyřech měsících neoadjuvantní hormonální terapie buserelin + nilutamid plánována radioterapie na oblast prostaty a močového měchýře box technikou, 15 MeV, 60 Gy ve 30 frakcích. Vzhledem k předchozí resekci střeva, obtížím spojeným s radioterapií a průkazu fixace kliček tenkého střeva v malé pánvi byla radioterapie ukončena při dosažení celkové dávky 46 Gy, od 40 Gy oblast ozařování zmenšená na prostatu. Pacient dosud žije, ve velmi dobrém celkovém stavu, fyzicky plně aktivní, bez známek snížené kvality života, bez průkazu recidivy či perzistence nádorového onemocnění.
Čtvrtý pacient pracoval celý život v chemických závodech. Krevní skupina A Rh+. V roce 1984 prokázána chronická lymfatická leukémie z B lymfocytů (B-CLL), stadium 0 dle Raie. Terapie chlorambucilem (Leukeran®) do roku 1986. V červnu 1990 prokázána solidní expanze levé ledviny. V červenci 1990 levostranná nefrektomie, histologicky konvenční světlobuněčný karcinom ledviny středně diferencovaný, bez metastáz do lymfatických uzlin. Scintigrafie kostí bez postižení skeletu, na RTG plic bez metastáz. Od roku 1996 byla nutná pravidelná intermitentní substituce lidským imunoglobulinem (Endobulin®, Norga®) pro sekundární protilátkový imunodeficit v IgG řadě. V březnu 2001 byla na podkladě elevace PSA na 33.9 ng/ml provedena biopsie prostaty. Histologicky středně diferencovaný adenokarcinom prostaty, Gleasonovo skóre 7. Scan kostí byl bez prokazatelných metastáz, RTG plic byl bez přítomnosti metastáz, CT pánve a retroperitonea bylo bez prokazatelných zvětšených uzlin, sonograficky játra byla bez metastáz. V červnu 2001 provedena bilaterální orchiektomie. V prosinci 2001 až lednu 2002 radikální radioterapie ze 4 polí, celkovou dávkou 70 Gy v 35 frakcích, 6 MV technikou 3D-CRT. Pacient dosud v úplné remisi všech maligních onemocnění. Pacient je subjektivně i objektivně ve velmi dobrém stavu, schopen plného a aktivního života přiměřeně věku 74 let.
Posledním, pátým případem je muž narozený v roce 1930, pracoval celý život jako zootechnik, kuřák. V roce 1962 provedena levostranná orchiektomie, histologicky seminom. Provedena radioterapie retroperitonea. V únoru 2003 se objevila makroskopická hematurie. V dubnu 2003 transuretrální resekce tumoru, T1, N0, M0, G3. Podána instilační chemoterapie. Pro progresi uroteliálního karcinomu v listopadu 2003 radikální cystoprostatektomie. Histologicky invazivní uroteliální karcinom, T3a, N0, M0, G3 a v prostatě prokázán dobře diferencovaný adenokarcinom prostaty, Gleasonovo skóre 4, T2a, N0, M0. V současné době podávána adjuvantní chemoterapie pro lokálně pokročilý uroteliální karcinom močového měchýře.
Diskuze
Multiplicity rozdělujeme dle časového výskytu na synchronní a asynchronní. Nejčastějšími multiplicitami jsou duplicity, vzácnými triplicity, vícečetné malignity jsou zcela raritní. Poměr triplicit je přibližně 1:2000. Do současné doby bylo triplicitních malignit popsáno několik stovek. První multiplicita byla publikována v roce 1851 Bennettem, první u nás Šiklem v roce 1927. V české literatuře jsem našel popis celkem 6 triplicit.
V roce 1973 zveřejnil Mayzlík asynchronní výskyt bilaterálního adenokarcinomu prsu a adenokarcinomu žlučníku a také asynchronní výskyt karcinomu nadledviny, karcinomu rekta a hepatální flexury kolon. Oba pacienti (žena a muž) zemřeli na progresi poslední malignity.
Pálková a Černý v roce 1979 publikovali současný nález tří malignit během sekce – spinocelulární karcinom plic, tubulózní adenokarcinom hepatální flexury a karcinomu pravé ledviny.
Krška v roce 1994 zveřejnil případ asynchronního výskytu karcinomu levé ledviny, uroteliálního karcinomu močového měchýře a pahýlu levého močovodu po nefrektomii.
Macák v roce 2001 popsal zcela raritní případ tří histologicky odlišných malignit (papilární karcinom, onkocytický karcinom a maligní lymfom) štítné žlázy u 51-tileté pacientky.
V roce 2003 publikoval Prošvic a kol. výskyt asynchronní triplicity – B chronické lymfatické leukémie, karcinomu ledviny a adenokarcinomu prostaty u 72-tiletého pacienta pracujícího celoživotně v chemických závodech.
Výskyt tří různých nádorových onemocnění patří k raritním nálezům. Zpravidla se jedná o kombinace nádorů GIT či hematologických malignit s nádory dýchacího (nejčastěji plic) či urogenitálního ústrojí, u pacientů ženského pohlaví také s nádory prsu. Byly popsány i samostatné multiplicitní výskyty nádorů GIT (kolorektální tumory a žaludek) a urogenitálního ústrojí (nejčastěji karcinom močového měchýře, adenokarcinom prostaty a karcinom ledviny). Častěji jsou multiplicitními nádory postiženi muži a nádory jsou asi v 80% asynchronní. Vyskytují se zpravidla ve vyšším věku (nad 70 let). Urogenitální nádory bývají nejčastěji sdruženy s dalšími urologickýcmi malignitami, s nádory plicními (možný vliv kouření), s nádory GIT (možný vliv dietního režimu a genetických faktorů) a s hematologickými malignitami. Karcinom prostaty bývá poměrně často sdružen s nádory močového měchýře a s hematologickými malignitami. Byl popsán případ triplicity – karcinom ledviny, uroteliální karcinom močového měchýře a karcinom hepatocelulární u 53-letého muže po dlouhodobé expozici benzidinem. Známý je také multifokální výskyt uroteliálních nádorů.
Triplicita čistě urologických malignit (karcinomu ledviny, karcinomu prostaty a uroteliálního karcinomu močového měchýře, ureteru a renální pánvičky) byla popsána u dlouhodobého silného kuřáka, který přežil výbuch atomové bomby. Shodná, čistě urogenitální, triplicita byla popsána i Dasem v roce 1976.
V roce 1995 Koyama publikoval rozsáhlou studii urogenitálních multiplicit. Popsal celkem 104 multiplicit s malignitou alespoň jednoho urogenitálního orgánu. Tyto multiplicity se vyskytovaly u 0.9% všech malignit a asi u 9% malignit urologických. U 24 pacientů byl popsán výskyt urogenitální duplicity a u 10 urogenitální triplicity. Mnohočetné malignity byly ve velké většině u mužů (85.6%) a ve většině případů u pacientů starších 61 let (u mužů v 85.4%, u žen v 73.3%). Nejčastěji se společně vyskytovaly karcinom prostaty a močového měchýře (9.6%), dále karcinom prostaty a žaludku (8.7%), karcinom močového měchýře (7.7%) nebo prostaty (6.7%) spolu k karcinomem kolorektálním. Synchronní výskyt byl popsán ve 27.9% a v 76% byla druhá malignita popsána dříve než za 5 let po diagnóze malignity první (průměrný interval mezi první a druhou malignitou byl 4.4 roku). Mnohočetné primární malignity se vyskytují s prevalencí mezi 0.734% až 11.7% a s věkem incidence vzrůstá. Vyšší podíl vícečetných malignit u mužů je podle Demandante dán vysokou incidencí karcinomu prostaty.
Nutno také zmínit mnohočetné endokrinní neoplázie, kam patří MEN typ 1 a 2, syndrom von Hippel-Lindau, neurofibrimatózu a Carneyův komplex. U těchto syndromů je genetický vliv jednoznačně potvrzen.
Pro většinu triplicit je typické zkracování intervalu mezi první a druhou a druhou a třetí malignitou a současně i nepříznivá prognóza spojená s třetím výskytem malignity. Všeobecně platí, že následná malignita bývá diagnostikována ve vyšším stádiu (dle TNM klasifikace), než malignita primární. Dle souboru Vítové z roku 2003 je rizikový interval vzniku sekundární malignity cca 8 let a pacienti s malignitou primární mají signifikantně vyšší riziko vzniku malignity následné. Shikhani zjistil 1.29-tinásobné zvýšení rizika vzniku následné malignity (oproti zdravé populaci) u pacientů s prokázaným zhoubným tumorem hlavy a krku. Koyama však pro urogenitální nádory toto vysoké riziko nepotvrdil (celkové relativní riziko 1.05). Jako urologické malignity nejčastěji spojené s dalšími nádory se jeví karcinom prostaty a karcinom močového měchýře. Nejpravděpodobnější etiologický faktor vzniku vícečetných malignit je synergický kancerogenní vliv zevního prostředí spojený s genetickou predispozicí, nelze však opomenout vliv UV záření, chemoterapie a radioterapie prvotních malignit, jejichž vliv na rozvoj následných malignit je potvrzený. Pravděpodobnou genetickou etiologii evokuje nejčastější výskyt mutliplicitních malignit u nemocných s krevní skupinou A v AB0 systému.
Závěr
Naše kazuistiky potvrdily dosud popsaná zjištění – zkracující se interval mezi jednotlivými malignitami a jejich vzrůstající agresivitu. Pacienti umírají v případě triplicit a kvadruplicit na progresi poslední malignity.
Průkaz první malignity již sám o sobě významně zvyšuje riziko výskytu malignity následné a současné onemocnění hemoblastózou výrazně toto riziko vícečetných malignit zvyšuje. Typické je vícečetné maligní onemocnění pro pacienty s krevní skupinou A. Charakteristické je také zkracování intervalu mezi první a druhou, druhou a třetí, příp. třetí a čtvrtou malignitou a také vyšší stádia následných malignit.
Jak lze prokázat naší sestavou nemusí však ani opakovaná diagnóza maligního onemocnění znamenat výrazně špatnou prognózu nemocného. Potvrzuje se oprávněný opakovaný radikální terapeutický přístup při nesimultánním výskytu maligního nádorového onemocnění. Za zvážení stojí zavedení onkologického skrínignu u všech malignit (zvláště pak současně s malignitou typu hemoblastózy), neboť riziko vzniku následné malignity je u většiny z nich vyšší než ve zdravé populaci. Celková prognóza nemocných se tak může příznivě ovlivnit.
Vztah jednotlivých malignit v případě multiplicitního výskytu si vyžádá další podrobné zkoumání jejich etiologie a vzájemných vztahů.
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2004
