Včasný záchyt malnutrice u rizikových pacientů

Klinické důsledky již rozvinuté malnutrice představují pro onkologického pacienta závažný negativní faktor v jeho léčbě a celkové prognóze onemocnění. Malnutrice však nemusí nutně představovat nevyhnutelný důsledek nádorového onemocnění, pokud je riziko podvýživy včas a správně zhodnoceno a pacientovi je poskytována systematická nutriční podpora. Vzhledem k tomu, jak závažnou komplikaci malnutrice představuje pro celkovou prognózu, je třeba včasný záchyt a poskytnutí nutriční podpory považovat za podstatnou součást léčby nádorového onemocnění.

Nádorová malnutrice a její záchyt

Malnutrice (podvýživa) je definována jako stav nedostatku živin důležitých pro funkci lidského těla. V praxi se s ní setkáváme poměrně velmi často. Vyskytuje se asi u 20 % pacientů při přijetí a u 40-50 % pacientů v průběhu hospitalizace, v závislosti na typu diagnózy. U onkologických pacientů zpravidla hovoříme až o 70 % nemocných. V průběhu hospitalizace se stav výživy u pacientů zpravidla ještě zhorší. Příčinou bývá jejich příprava k diagnostickým a terapeutickým výkonům, nevhodné prostředí ke stolování a jiné stravovací návyky. Často však příčinou váhového úbytku bývá i špatná komunikace mezi pacientem a zdravotnickým personálem, případně mezi jednotlivými zdravotnickými profesemi v otázkách stravování.

Nejvíce se stav výživy (nutriční stav) zhorší u pacientů, kteří měli výživový problém již při zahájení léčby. Významným faktorem malnutrice se stává i samotná léčba onkologického onemocnění, neboť prakticky veškerá protinádorové terapie může vést ke sníženému příjmu stravy a k prohloubení malnutrice.

Nádorová malnutrice má často větší prognostický význam než histologický typ nádoru nebo stadium choroby. Existuje inverzní korelace mezi stupněm nádorové kachexie a přežíváním nemocného. Již 5% ztráta hmotnosti má u velkého počtu onkologicky nemocných významný nepříznivý vliv na průměrné dlouhodobé přežívání. Pokud ztráta hmotnosti přesahuje 15 %, dochází již ke klinicky zjistitelnému úbytku fyziologických funkcí. Při ztrátě hmotnosti převyšující 30 % je již ztráta netukové tělesné hmoty, která je nezbytná pro přežití, tak velká, že se pacient dostává do blízkosti smrti, jejíž příčinou může být nezávisle na stavu nádoru kachexie.

Z těchto důvodů je nutné najít vhodný způsob, jak tyto pacienty vyhledávat již při přijetí.

V průběhu hospitalizace jde již o zavedený standard ve většině našich nemocnic, v ambulantní péči však bylo sledování nutričního stavu rizikových pacientů dosud opomíjeno.

Jako nejvýhodnější způsob se osvědčilo vyhledávání pomocí jednoduchého dotazníku při první návštěvě v ambulanci (tzv. ambulantní nutriční screeningový dotazník). Dotazník byl vypracován tak, aby byl sice jednoduchý, ale přesto aby podával co nejpřesnější informace o momentálním nutričním stavu pacienta.

Na našem pracovišti jsme začali s vyplňováním již při odebírání anamnézy onkologického ambulantního pacienta.

Je důležité mít na zřeteli, že význam ztráty hmotnosti se týká i nemocných s obezitou.

Nutriční podpora

Po vyhodnocení rizika malnutrice se součástí péče stává snaha zabránit dalšímu zhoršování nutričního stavu pomocí nastavení vhodné nutriční podpory. Samotnému zahájení nutriční podpory musí předcházet maximální snaha o zmírnění a odstranění symptomů, které omezují příjem stravy a podílejí se na prohlubování malnutrice.

Prvním krokem je poskytnutí dietní rady, jejíž důležitou součástí je pacienta přiměřeně informovat o rizicích podvýživy, o možnosti doplnění stravy formou enterální klinické výživy pomocí sippingu.

Další možností je zmírnění malnutrice použitím enterální umělé výživy podávané tenkou nazogastrickou nebo nazoenterální sondou, perkutánní endoskopickou gastroskopií či výživovou jejunostomií.

Současně je možné nasazení farmakologické léčby nádorové anorexie a kachexie (kortikosteroidy, gestagenní hormony megestrol acetát).

Závěr: Klinické důsledky již vyvinuté malnutrice jsou u onkologicky nemocných závažným negativním faktorem v jejich léčbě. Včasným zachycením rizikových pacientů se zvyšují jejich vyhlídky na kvalitní život a omezení nežádoucích účinků protinádorové terapie.