Konference: 2007 12. ročník odborného sympózia Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Epidemiologie nádorů a Národní onkologický registr ČR
Téma: I. Ozařovací techniky užívané v léčbě karcinomu hrdla a těla děložního
Číslo abstraktu: 051
Autoři: R. Nováková; V. Beňová; MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA
Předneseno pod názvem Asistence sestry a radiologického
asistenta při uterovaginální brachyterapeutické aplikaci u
karcinomu hrdla děložního
Uterovaginální aplikace je indikována u žen s karcinomem děložního čípku, u kterých nebyla provedena radikální operace z důvodu pokročilosti onemocnění nebo z důvodu interních kontraindikací.
Kurativní radioterapie je kombinací zevní teleterapie a high – dose – rate (HDR) uterovaginální (UVAG) brachyterapie (BRT). V současnosti je doporučováno provádět léčbu současně s podáním menších dávek chemoterapie 1x týdně ke zvýšení účinnosti radioterapie tzv. konkomitantní chemoradioterapie. Ozáření probíhá dle léčebného plánu na oblast malé pánve technikou BOX po 2Gy do 40- 44 Gy, SPLIT po 2 Gy, 5-7 krát. S uterovaginálními aplikacemi se na našem oddělení obvykle začíná ve 3.- 4. ozařovacím týdnu (dle rozsahu nádorového procesu). Bývá aplikováno obvykle 5 frakcí po 6 Gy. V případě lokálně hodně pokročilého procesu či menší odpovědi na teleterapii jsou brachyterapeutické aplikace s výhodou zahájeny až ke konci ozařovacího cyklu či po zkončení teleterapie.
Při vlastní uterovaginální aplikaci se jedná o zavedení středové sondy do dutiny děložní a ovoidů do kleneb poševních. Výhodou je umístění zdroje záření do bezprostřední blízkosti nádoru při minimálním zatížení okolních zdravých tkání a krátký ozařovací čas, řádově v minutách.Na našem pracovišti je pro brachyterapeutické aplikace používán automatický afterloading s vysokým dávkovým příkonem Gammamed, který jako zdroj využívá Iridium 192.
Pacientka je po provedení všech stagingových vyšetření, která vedou ke stanovení stadia nemoci, před zahájením terapie seznámena s plánovaným léčebným postupem, je poučena písemně i ústně o možných vedlejších účincích léčby. Svým podpisem dá souhlas s výkony.
Před uterovaginální aplikací je nezbytné interní předoperační vyšetření, protože zákrok je prováděn v celkové anestezii, dále gynekologické vyšetření pro posouzení lokálního nálezu a vaginální ultrazvuk, ke zjištění délky dutiny děložní.
Před zahájením provozu na Gammamedu je nutné povést denní zkoušku provozní stálosti a mít přichystané sterilní aplikátory potřebné k výkonu. Před výkonem sestra připraví sterilní stolek s nástroji a uloží pacienta na aplikační stůl. Protože je zákrok prováděn v celkové anestezii, je nutná přítomnost anesteziologa a sestry. Po uvedení do narkózy lékař provede desinfekci zevního genitálu a pochvy. Do močového měchýře je zaveden Folleyův katetr, do kterého je aplikována kontrastní látka k vizualizaci tohoto kritického orgánu. Dále lékař nasonduje hrdlo děložní a odečte délku dutiny děložní, dilatace v případě fragilních aplikátorů, které používáme není potřeba. Po té se do dutiny děložní zavede středovový aplikátor se stoperem ve vzdálenosti, která odpovídá maximálně délce dutiny děložní. Následně je nutno provést zavedení ovoidů do kleneb poševních, což může být též někdy obtížené z důvodu absence vaginálních kleneb, které jsou spotřebovány vlastním tumorem. Po zavedení aplikátorů je provedena tamponáda pochvy pro fixaci aplikátoru a pro oddálení močového měchýře a recta od aplikátoru. Do konečníku je zavedena kontrastní rektální rourka opět k vizualizaci kritického orgánu na rtg snímcích.
Po té, co se pacientka probudí z krátkodobé narkózy provede radiologický asistent rentgenové snímky v semiortogonální projekci malé pánve (předozadní- AP a laterolaterální – LL). Lékař zadá na rentgenových snímcích referenční body, tj. ty kterými má procházet referenční isodoza a body na kritických orgánech (močový měchýř a rektum). Kritické body jsou specifikovány podle platného doporučen ICRU (International commission on radiation units and measurements).
Fyzik následně provede s pomocí digitizeru a plánovací konzoly prostorovou rekonstrukci uterovaginální aplikace a výpočet ozařovacího času pro požadovanou dávku, lékař zkontroluje, zda referenční isodoza obkružuje optimálně cílový objem a zkontroluje dávky na referenčních bodech pro kritické orgány. Před zahájením ozáření fyzik a radiologický asistent připojí aplikátor ke Gammamedu pomocí přenosových hadic a lékař zkontroluje a svým podpisem schválí ozařovací plán. Pacientka je seznámena s průběhem ozáření, po té jsou uzavřeny dveře ozařovny a spuštěn Gammamed. Kontakt s pacientkou je po dobu ozařování zajištěn audiovizuálním systémem.
Po skončení aplikace lékař odstraní rektální rourku, tamponádu, aplikátor, katetr a na závěr zkontroluje, zda nedošlo k poranění vaginy či většímu krvácení z hrdla děložního. Pacientka je převezena na oddělení, kde setrvá na lůžku minimálně 2-3 hodiny (nebezpečí embolie). Sanitářka provede úklid pracoviště, dekontaminaci nástrojů a jejich následnou sterilizaci.
Uterovaginální aplikace je indikována u žen s karcinomem děložního čípku, u kterých nebyla provedena radikální operace z důvodu pokročilosti onemocnění nebo z důvodu interních kontraindikací.
Kurativní radioterapie je kombinací zevní teleterapie a high – dose – rate (HDR) uterovaginální (UVAG) brachyterapie (BRT). V současnosti je doporučováno provádět léčbu současně s podáním menších dávek chemoterapie 1x týdně ke zvýšení účinnosti radioterapie tzv. konkomitantní chemoradioterapie. Ozáření probíhá dle léčebného plánu na oblast malé pánve technikou BOX po 2Gy do 40- 44 Gy, SPLIT po 2 Gy, 5-7 krát. S uterovaginálními aplikacemi se na našem oddělení obvykle začíná ve 3.- 4. ozařovacím týdnu (dle rozsahu nádorového procesu). Bývá aplikováno obvykle 5 frakcí po 6 Gy. V případě lokálně hodně pokročilého procesu či menší odpovědi na teleterapii jsou brachyterapeutické aplikace s výhodou zahájeny až ke konci ozařovacího cyklu či po zkončení teleterapie.
Při vlastní uterovaginální aplikaci se jedná o zavedení středové sondy do dutiny děložní a ovoidů do kleneb poševních. Výhodou je umístění zdroje záření do bezprostřední blízkosti nádoru při minimálním zatížení okolních zdravých tkání a krátký ozařovací čas, řádově v minutách.Na našem pracovišti je pro brachyterapeutické aplikace používán automatický afterloading s vysokým dávkovým příkonem Gammamed, který jako zdroj využívá Iridium 192.
Pacientka je po provedení všech stagingových vyšetření, která vedou ke stanovení stadia nemoci, před zahájením terapie seznámena s plánovaným léčebným postupem, je poučena písemně i ústně o možných vedlejších účincích léčby. Svým podpisem dá souhlas s výkony.
Před uterovaginální aplikací je nezbytné interní předoperační vyšetření, protože zákrok je prováděn v celkové anestezii, dále gynekologické vyšetření pro posouzení lokálního nálezu a vaginální ultrazvuk, ke zjištění délky dutiny děložní.
Před zahájením provozu na Gammamedu je nutné povést denní zkoušku provozní stálosti a mít přichystané sterilní aplikátory potřebné k výkonu. Před výkonem sestra připraví sterilní stolek s nástroji a uloží pacienta na aplikační stůl. Protože je zákrok prováděn v celkové anestezii, je nutná přítomnost anesteziologa a sestry. Po uvedení do narkózy lékař provede desinfekci zevního genitálu a pochvy. Do močového měchýře je zaveden Folleyův katetr, do kterého je aplikována kontrastní látka k vizualizaci tohoto kritického orgánu. Dále lékař nasonduje hrdlo děložní a odečte délku dutiny děložní, dilatace v případě fragilních aplikátorů, které používáme není potřeba. Po té se do dutiny děložní zavede středovový aplikátor se stoperem ve vzdálenosti, která odpovídá maximálně délce dutiny děložní. Následně je nutno provést zavedení ovoidů do kleneb poševních, což může být též někdy obtížené z důvodu absence vaginálních kleneb, které jsou spotřebovány vlastním tumorem. Po zavedení aplikátorů je provedena tamponáda pochvy pro fixaci aplikátoru a pro oddálení močového měchýře a recta od aplikátoru. Do konečníku je zavedena kontrastní rektální rourka opět k vizualizaci kritického orgánu na rtg snímcích.
Po té, co se pacientka probudí z krátkodobé narkózy provede radiologický asistent rentgenové snímky v semiortogonální projekci malé pánve (předozadní- AP a laterolaterální – LL). Lékař zadá na rentgenových snímcích referenční body, tj. ty kterými má procházet referenční isodoza a body na kritických orgánech (močový měchýř a rektum). Kritické body jsou specifikovány podle platného doporučen ICRU (International commission on radiation units and measurements).
Fyzik následně provede s pomocí digitizeru a plánovací konzoly prostorovou rekonstrukci uterovaginální aplikace a výpočet ozařovacího času pro požadovanou dávku, lékař zkontroluje, zda referenční isodoza obkružuje optimálně cílový objem a zkontroluje dávky na referenčních bodech pro kritické orgány. Před zahájením ozáření fyzik a radiologický asistent připojí aplikátor ke Gammamedu pomocí přenosových hadic a lékař zkontroluje a svým podpisem schválí ozařovací plán. Pacientka je seznámena s průběhem ozáření, po té jsou uzavřeny dveře ozařovny a spuštěn Gammamed. Kontakt s pacientkou je po dobu ozařování zajištěn audiovizuálním systémem.
Po skončení aplikace lékař odstraní rektální rourku, tamponádu, aplikátor, katetr a na závěr zkontroluje, zda nedošlo k poranění vaginy či většímu krvácení z hrdla děložního. Pacientka je převezena na oddělení, kde setrvá na lůžku minimálně 2-3 hodiny (nebezpečí embolie). Sanitářka provede úklid pracoviště, dekontaminaci nástrojů a jejich následnou sterilizaci.
Datum přednesení příspěvku: 19. 1. 2007
