Úskalí léčby difúzního B-velkobuněčného Nehodgkinova lymfomu u nemocného s Jobovým syndromem

Jobův - nebo-li hyper IgE syndrom (HIES) je velmi vzácné primární imunodeficitní onemocnění s incidencí menší než 1:1 000 000, které je charakterizováno vysokou hodnotou IgE (> 2000 IU/ml), rekurentními kožními stafylokokovými abscesy, pneumoniemi s tendencí ke vzniku bul a kostními defekty. Etiopatogeneze imunodeficitu není zatím přesně objasněna.

Je popisována kasuistika 44-letého muže s Jobovým syndromem manifestujícím se všemi klasickými symptomy včetně recidivujících pneumonií od dětského věku (více než 20x), který byl přijat na II.interní kliniku – oddělení klinické hematologie FN Hradec Králové pro nově diagnostikovaný difúzní B-velkobuněčný nehodgkinův lymfom ABC typu dle imunohistochemického vyšetření (MUM-1 a bcl-6 pozitivita). Diagnóza byla stanovena z laparotomicky odebrané uzliny z retroperitonea.Vstupní zobrazovací vyšetření prokázala mediastinální, retroperitoneální a tříselnou lymfadenopatii, infiltrace kostní dřeně ani CNS nebyla prokázána, LDH 23 ukat/L (norma do 7 ukat/l). Jednalo se tedy o stadium III A, AA IPI 2. Po pětidenní prefázi vincristinem (1x2 mg) a kortikoidy (5x 80 mg methylprednisolonu) byla zahájena léčba podle schématu R-CHOP (rituximab 700mg, cyklofosfamid 1300mg, doxorubicin 90mg, vincristin 2mg, methylprednisolon 80mg vše 1.den, prednison 100mg 2.-5.den). Zvyšování dávkové intenzity či denzity nebylo vzhledem k extrémnímu riziku infekčních komplikací u imunodeficitního pacienta možné. Po prvním cyklu léčby však došlo i přes primární profylaktické podání pegylovaného G-CSF, i.v. imunoglobulinů, antibiotik a antimykotik k těžké neutropenii komplikované závažným septickým stavem při recidivě bilaterální bronchopneumonie.

Vzhledem k riziku život ohrožujících infekčních komplikací bylo dále ambulantně pokračováno pouze v podávání rituximabu v monoterapii ve standardní dávce 375 mg/m² jednou týdně za současné profylaxe antibiotiky a podpory i.v. imunoglobuliny. Kontrolním CT vyšetřením po 6.dávce rituximabu byla zjištěna parciální remise lymfomu (regrese lymfadenopatie o více než 60%). Po stabilizaci celkového stavu po proběhlé sepsi bylo pokačováno 3 cykly R-CHOP s redukcí dávek cyklofosfamidu a doxorubicinu na 50%, nepodávána kortikoterapie. Po celou dobu léčby probíhaly v týdenních intervalech pravidelné substituce i.v. imunoglobuliny, primární profylaxe G-CSF po každé chemoterapii a byly monitorovány laboratorní zánětlivé markery a hodnota aspergilového galaktomananu.

Kontrolní PET/CT vyšetření po 3.cyklu R-CHOP prokázalo dosažení kompletní remise onemocnění. Léčba byla proto ukončena, dále je pacient z hematologického hlediska pouze dispenzarizován - 9 měsíců po ukončení léčby trvá remise lymfomu, nadále se však vyskytují recidivující plicní infekce.

Závěr: U nemocných s hyper IgE (Jobovým) syndromem je primárně vyšší riziko vzniku lymfoproliferativních onemocnění. Léčba těchto nemocných je velmi svízelná pro extrémní riziko těžkých infekčních komplikací, zejména v období neutropenie. Nezbytností je proto individualizace léčby dle tolerance nemocného a klinického stavu, maximální podpůrná léčba antibiotiky, antimykotiky, primární profylaxe G-CSF a pečlivé klinické i laboratorní monitorování pacienta - jedině takto lze dosáhnout vyléčení těchto rizikových nemocných.