Úskalí diagnostiky nádorů plic a bronchů u adolescentů.

   Úvod

   Primární nádory plic a bronchů jsou u mladé generace do 20 let věku extrémně vzácné na rozdíl od dospělé populace, u které patří nádory plic mezi nejčastější malignity.

   V USA je udávána incidence dle údajů SEER u pacientů mladších 20 let 0.049 : 100 000. V České republice je dle údajů UZIS ČR incidence u dospívajících ve věku 16-19 let 0.14 : 100 000 u mužů a 0.08 : 100 000 u dívek. V skupině mladých dospělých 20-24 let je incidence u mužů 0.24 : 100 000 a u mladých žen 0.13 : 100 000. Většina nádorů vyrůstá v dolních lalocích plic, bez rozdílu stranové predilekce.

   Ve srovnání se starší generací u mladších věkových skupin převažují dle literatury ženy, čemu ale neodpovídá incidence v ČR. U mladých lidí je výrazně častější pokročilé a diseminované onemocnění se vzdálenými metastázami. Incidence v dospělé populaci prudce narůstá, především v ženské části populace, ale incidence u mládeže pod 20 let zatím nemá vzrůstající trend.

   Na rozdíly v  epidemiologii primárních plicních nádorů mohou mít vliv zřejmě etiologické faktory, především faktory vnějšího prostředí a kouření. I když počet kuřáků u mladých lidí dosahuje v ČR alarmujících čísel, tento fakt se zřejmě projevuje až ve věku nad 30 let. U adolescentů pravděpodobně hrají roli v etiologii a patogenezi jiné, zatím ne úplně jasné faktory.

   Věkově specifické zastoupení typů nádorů plic a bronchů

   Primární nádory plic představují široké spektrum různých typů nádorů, které se zásadně neliší od nádorů starší generace, rozdílná je především frekvence jejich výskytu. Věk ovlivňuje zastoupení jednotlivých typů primárních nádorů plic.

   Pro malé děti je typickým primárním maligním nádorem plic pleuropulmonální blastom.

   U dospívajících je nejčastějším primárním epiteliálním nádorem plic a bronchů karcinoid (dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor). Obvykle je lokalizován v oblasti hlavních bronchů. Ve stejné lokalizaci se může vyskytnout i mukoepidermoidní karcinom, který je u mladých lidí většinou nízkého stupně malignity. Adenokarcinom je u mladé generace histologicky podobný konvenčnímu nemalobuněčnému adenokarcinomu plic v starším věku a chová se mimořádně agresivně. Zvláštní variantou adenokarcinomu plic u mladších dětí je dobře diferencovaný fetální adenokarcinom s dobrou prognózou. U dospívajících se tato forma nevyskytuje.

   Úskalí diagnostiky a diferenciální diagnostika

   Poměr mezi nenádorovými, většinou zánětlivými procesy, metastatickými nádory a primárními nádory plic a bronchů, je u mladé generace pod 20 let věku 60 : 5 : 1.

   Většinu patologických ložisek v plicním parenchymu tedy tvoří zánětlivé nebo reaktivní procesy. Na základě zobrazovacích vyšetření nemusí být diagnostika vždy snadná a jednoznačná.

   V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit lobární pneumonii, bronchiektázie, aspiraci cizího tělesa či zánětlivý pseudotumor (obr. č. 1).

   Sarkomy primárně postihující bronchy a dýchací cesty jsou u mladé generace vzácné, výrazně častější jsou sarkomy vyrůstající z hrudní stěny a propagující se intrathorakálně (obr č. 2).

   Plíce jsou u dětí a mladých lidí velmi častou lokalizací metastatického rozsevu. Typ nádoru zásadně ovlivňuje věk. U malých dětí nejčastěji do plic metastazuje Wilmsův nádor, hepatoblastom, rhabdomyosarkom nebo neuroblastom. U dospívajících pacientů jsou plicní metastázy nejčastější u sarkomů kostí a měkkých tkání. U dospívajících chlapců je vždy nutno myslet na germinální nádor varlete jako o vůbec nejčastější malignitu v tomto věku. Zobrazovací vyšetření opět ne vždy dá jednoznačnou odpověď (obr č. 3).

   Vlastní zkušenosti

   Na Klinice dětské onkologie FN Brno bylo v časovém období 1998-2011 celkem diagnostikováno a léčeno 1752 dětí a mladistvých do 19 let věku. Z nich pouze 3 pacienti měli primární nádor bronchu a 3 pacienti primární nádor plic. Celkem bylo tedy diagnostikováno 6 pacientů, kteří tvoří pouze 0.34 % z celkového souboru.

   U pacientů s primárním nádorem bronchu měl 1 pacient atypický karcinoid pravého hlavního bronchu (NET grade 2) s metastázami do hilových LU, 1 pacient měl mukoepidermoidní karcinom levého hlavního bronchu a 1 pacient měl PNET pravého bronchu, v čase diagnózy již diseminovaný. Všichni 3 pacienti byli před stanovením onkologické diagnózy opakovaně vyšetřováni pro recidivující lokalizované pneumonie, pacient s karcinoidem byl sledován a léčen na alergologii s diagnózou astma bronchiale. Zemřel pouze pacient s bronchiálním PNET na diseminaci nádoru. Ostatní 2 pacienti žijí v 1. CR 6 let a 1.5 roku od ukončení léčby.

   Primární maligní nádory plic byly diagnostikovány u 3 pacientek – 2 dívky v útlém věku měly diagnostikován typický embryonální nádor plic – extrémně vzácný pleuro-pulmonální blastom, v současnosti jsou na aktivní onkologické léčbě. U1 dívky byl diagnostikován špatně diferencovaný nemalobuněčný adenokarcinom plic ve věku 16 let (obr. č. 4). Kromě postižení plic bylo přítomno i postižení pleury a přítomna masivní diseminace nemoci s mnohočetnými kostními metastázami, metastázami do mozku, sítnice, ledvin a paraoartálních LU. I přes intenzivní léčbu 1. a 2. linie včetně biologické léčby dívka umírá na progresi nádoru 9 měsíců od diagnózy.

   Závěry

   Primární nádory bronchů a plic patří u mladé generace pod 20 let věku mezi velmi vzácné malignity. U dospívajících je primární adenokarcinom plic extrémně vzácný s mediánem věku v čase diagnózy kolem 15 let. V tomto věku se většinou jedná o tzv spontánní karcinom, který vzniká u nekuřáků, i když nelze opomenout roli pasivního kouření. V mladém věku se nediferencovaný adenokarcinom chová nesmírně agresivně s rychlou lokální progresí a časnou diseminací. Svůj podíl má i oddálení správné diagnózy, protože se u mladých lidí tento typ nádoru nepředpokládá a často je tak pro lékaře překvapením. Časné klinické příznaky prakticky neexistují a všechny klinické příznaky jsou tak již obrazem pokročilé nemoci. Při raritním výskytu primárních plicních epiteliálních nádorů neexistují v současnosti doporučené léčebné postupy specificky zaměřené na tuto věkovou skupinu. Léčba se opírá o postupy platné v dospělé pneumo-onkologii.

   Plíce jsou u dospívajících daleko častěji místem metastatického postižení jiných typů nádorů typických pro dospívající věk, především sarkomů kostí, měkkých tkání a u chlapců a mladých mužů germinálních nádorů varlat. Při neznalosti nádorů typických pro adolescenty může tedy dojít k nesprávné diagnostické úvaze a léčebnému postupu.