Ultrazvukový staging karcinomu děložního hrdla

Úvod
Při podezření na zhoubný nádor děložního hrdla je prvním krokem histologická konfirmace nádoru. Další vyšetřovací program by měl být veden účelně a racionálně, aby pacientku nezatěžoval nadbytečnými, časově i finančně náročnými vyšetřeními, které neovlivní léčebný postup.

Fyzikální vyšetření
Stanovení rozsahu nádorového onemocnění fyzikálním vyšetřením je nepřesné přibližně ve třetině až polovině případů u operovaných pacientek a jeho nepřesnost se zvyšuje se stadiem onemocnění (1). Recentní práce Benedettiho-Paniciho ukázala, že patologicky potvrzená přítomnost parametriální invaze nebyla fyzikálně diagnostikována v 31% u stadia IB1, v 63% případů u stadia IB2 a v 58% u stadia IIA (2).

Ultrazvuk malé pánve a břicha
Při ultrazvukovém vyšetření využíváme kombinace transabdominálního a transrektálního vyšetření. Transrektální vyšetření přesně stanoví volumometrii nádoru, infiltraci parametrií a pochvy, nádorové postižení stěny rekta a močového měchýře.
Transabdominální vyšetření nám umožní získat kompletní informaci o šíření nádoru v břišní dutině. Sonomorfologické vyšetření kombinujeme s dopplerovským vyšetřením tumoru. Dopplerovské vyšetření nám podá informaci o přítomnosti a charakteru novotvořených cév a biologickém chování nádoru.
Stanovení primárního tumoru a infiltrace parametrií ultrazvukem
Přesné zhodnocení cervikálního tumoru transrektálním ultrazvukem je možné při nádorové změně echogenity hrdla. Nádorová tkáň je v 60% hypoechogenní (3). Ve zbylých případech bývá nádorová tkáň izoechogenní s nenádorovou tkání děložního hrdla. Hyperechogenní cervikální tumor je většinou u adenokarcinomů děložního hrdla.
Obtížné je hodnocení izoechogenních nádorů, kdy lze upřesnit hloubku invaze zapojením dopplerovského vyšetření děložního hrdla s ozřejměním přítomnosti intratumorózních cév. Objem nádoru (cm3) je automaticky počítán vzorcem: Π/6 x (R1xR2xR3), kdy R1 (cm), R2 (cm) a R3 (cm) jsou maximální transverzální, anteroposteriorní a longitudinální rozměry tumoru. Transabdominální sonografie je doplňkově využívána ke stanovení kompletní velikosti nádorů dosahujících směrem k pánevní kosti ve stadiu onemocnění IIIB.
Nádor roste buď endofyticky, kdy se zobrazuje nehomogenní struktura soudkovitě rozšířeného hrdla, nebo exofyticky. Při exofytickém růstu může být porušena zevní kontura děložního hrdla cípatými prominencemi směrem do parametrií nebo je pouze nádorově infiltrován exocervix. U stadia I a II A jsou neporušené zevní postranní kontury hrdla. U stadia II B jsou již zevní kontury hrdla spotřebované nádorem a cípaté hypoechogenní paprsky infiltrovaných parametrií odstupují z hrdla směrem k pánevním kostem a/nebo ilickým cévám. Při srovnání s fyzikálním rekto-vaginálním vyšetřením má transrektální sonografie vyšší diagnostickou přesnost ve stanovení infiltrace parametrií, Gitsch a kol. udává 89% (4) a Aoki a kol. dokonce 90% (5).
Stanovení infiltrace pochvy
Další limitací zobrazovacích metod CT a NMR je nepřesné hodnocení nádorové infiltrace pochvy. Spolehlivost ultrazvukového vyšetření je v těchto případech zvýšena kombinací dopplerovského vyšetření s ohraničením nádoru energetickým dopplerem a detekcí nízkoodporových nádorových cév pulzním dopplerem. Sonomorfologicky se hodnotí
porušení stěny pochvy. Před využitím dopplerovského vyšetření byla přesnost postižení pochvy sonomorfologicky detekována v 66,6% (6).
Hodnocení močového měchýře a rekta
Ultrazvuk má význam i při stanovení invaze do sousedních orgánů (močový měchýř a rektum), kdy se přesnost vyšetření zvyšuje kombinací sonomorfologického vyšetření s dopplerovským vyšetřením. Dle Dea a spol. (7) dosáhlo ultrazvukové stanovení infiltrace močového měchýře u pokročilých cervikálních karcinomů stejné přesnosti jako CT vyšetření. Senzitivita, specifita a přesnost UZ vs. CT byla 65 vs. 80%, 94 vs. 92%, 75 vs. 85%. V jiné práci byla srovnána cystoskopie s transabdominálním ultrazvukem močového měchýře. Ultrazvuk dosáhl ve srovnání s cystoskopií v diagnostice infiltrace močového měchýře senzitivity 100%, specifity 76,5%, pozitivní prediktivní hodnoty 60,4% a negativní prediktivní hodnoty 100% (8). V obou pracích však využívali transabdominální ultrazvuk. Vyšší přesnosti lze dosáhnout transvaginálním vyšetřením za použití tlaku sondy umístěněné v přední poševní klenbě proti stěně močového měchýře v sagitálním řezu (9). Transvaginální vyšetření bylo při stanovení infiltrace stěny močového měchýře přesnější (95%) než CT (76%), NMR (80%) i cystoskopie (86%). Lze předpokládat, že kombinací transvaginálního nebo transrektálního ultrazvuku s možností dopplerovského vyšetření se nadále zvyšuje přesnost ultrazvukového vyšetření močového měchýře.
U zdravého jedince jsou všechny pánevní orgány odděleny od stěny rekta
ultrasonograficky dobře zobrazitelným úzkým echogenním proužkem tuku a vaziva. Ultrazvuk na základě vymizení echogenní vrstvy serózy a perirektálního tuku predikuje velmi přesně nádorové šíření do stěny rekta. Vyšetření lze využít i k monitorování postradiačního poškození rekta, kdy dochází k zesílení perirektální pojivové tkáně a zastření submukózní echogenní vrstvy na přední stěně rekta (10). Odlišení benigního postradiačního vředu od recidivy primárního tumoru je možné pouze využitím dopplerovského vyšetření.
Stanovení obstrukce uropoetického traktu
Transabdominální renální sonografie je efektivní a finančně i časově nenáročná metoda ve stanovení ureterální obstrukce u pacientů bez klinicky evidentní pánevní infiltrace. Ultrazvuk má senzitivitu 76,5%, specifitu 100%, pozitivní prediktivní hodnotu 100%, negativní prediktivní hodnotu 85% a dosahuje celkové přesnosti ve stanovení dilatace
ureterů 90% (11).
Stanovení intraparenchymatózních metastáz
Ultrazvuk je přesné vyšetření pro zobrazení ložiskového postižení jater, zvláště v odlišení jaterních cyst od hypoechogenních metastatických ložisek. Dosahuje ve stanovení jaterních metastáz senzitivity 61% a specifity 80% (12).
Lymfadenopatie
V retrospektivní práci, která hodnotila předoperační ultrazvukové nálezy, byla zjištěna senzitivita 66,67%, specifita 78,33%, a celková přesnost 76% ultrazvukového vyšetření pánevních lymfatických uzlin (13). Obtížnější je ultrazvukové zobrazení paraaortálních uzlin (14). Ve studii GOG z roku 1990 byla ultrazvukem dosažena senzitivita 19% a specifita 99% v detekci pozitivních paraaortálních uzlin (14). Jsou publikovány i práce s využitím laparoskopického ultrazvuku v detekci retroperitoneálních lymfatických metastáz (15).

Závěr
Ultrazvukové vyšetření má při stanovení stagingu zhoubného nádoru děložního hrdla vysokou přesnost. Při srovnání tříletých výsledků chirurgického a ultrazvukového stagingu v Onkogynekologickém centru Gyn.-por.kliniky VFN dosáhlo ultrazvukové vyšetření senzitivity 84%, specifity 91%, pozitivní prediktivní hodnoty 94% a negativní prediktivní hodnoty 77% ve stanovení kompletního stagingu zhoubného nádoru
děložního hrdla, včetně zhodnocení lymfatických uzlin. Ultrazvukové vyšetření v této práci dosahovalo 100% pozitivní a negativní predikce infiltrace pochvy, močového měchýře a rekta. Výsledky ultrazvukového hodnocení parametrií z výše citované práce jsou uvedeny v tabulce 2. Vysoké spolehlivosti bylo dosaženo zhodnocením sonomorfologických a dopplerovských známek, které jsou uvedeny v tabulce 1 v závěru
práce. Na základě dosažených výsledků jsme na našem pracovišti zařadili mezi vstupní vyšetření u zhoubného nádoru děložního hrdla pouze fyzikální vyšetření a ultrazvuk břicha a malé pánve. Další vyšetření (cystoskopie, rektoskopie, IVU) jsou indikovány fakultativně až na základě patologického sonogramu. Fakultativní zobrazovací vyšetření
jsou indikována pouze v případě, že jejich závěr změní terapeutický postup ve smyslu operace nebo radioterapie.

Literatura:

1. Hawnaur, J.M.: Staging of cervical and endometrial carcinoma. Review. Clin Radiol, 1993, vol. 47, s. 7-13 .
2. Benedetti-Panici, P. a kol.:Early cervical carcinoma: the natural history of lymph node involvement redefined on the basis of through parametrectomy and giant section study. Cancer, 2000, vol. 88, st. 2267-2274.
3. Yang, WT.: Transrectal ultrasound in the evaluation of cervical carcinoma and comparison with spiral computed tomography and magnetic resonance imaging. Br J Radiol, 1996, vol. 69, s. 610-616.
4. Gitsch, G.: Der diagnostische Wert der Rektosongraphie bei der Beurteilung der parametranen Infiltration beim zervixkarzinom. Geurtsh Freuenheilk, 1992, vol. 52, s. 412-414.
5. Aoki, S. a kol.: Parametrial invasion of uterine cervical cance assessed by transrectal ultrasonography: preliminary report. Gynecol Oncol, 1990, vol. 36, s.
   82-89.
6. Tipaldi, L.: Stage I and II cervical carcinoma. Study with magnetic resonance and transrectal echography. Radiol Med, 1991, 81(5), s. 666-70.
7. Deo, S.V.: Role of transabdominal pelvic ultrasound and computed tomography in the detection of bladder involvoment in advanced cancer of the cervix. Australas Radiol. 1996 Aug, 40(3), s. 218-20.
8. De Jonge, E.T., Miskin, S.: Transabdominal ultrasonography of the bladder as a staging examination for cervical carcinoma. S Afr Med J, 1995, 85(10), s. 1076-
   80.
9. Iwamoto, K.:Transvaginal ultrasonographic diagnosis of bladder-wall invasion in patients with cervical cancer. Obstet Gynecol, 1994, 83(2), s. 217-9.
10. Shiojima, K. a kol.: Transrectal ultrasonography in evaluation of chronic rectal complications after radiation therapy for carcinoma of the urerine cervix. Invest Radiol, 1998, vol. 33(2), s. 74-9.
11. Vanderpuye, V.: Renal sonography in the diagnosis of renal obstruction or hydronephrosis in patients with cervical cancer. J Clin Ultrasound. 2002, vol. 7, s. 424-7.
    
12. Kuhns, L.R. a kol.: Decision making in imaging. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, 1989.
13. Vijaykumar, D.K.:Ultrasound evaluation of pelvic nodes in cervical carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol, 1995, 16(3), s. 224-7.
14. Heller, PB.: Clinical-pathologic study of stage IIB, III, and IV A carcinoma of the cervix: extended diagnostic evaluation for paraaortic node metastasis- a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1990, vol. 38, s. 425-430.
15. Cheung, T.H.:Extended experience in the use of laparoscopic ultrasound to detect
    pelvic nodal metastasis in patients with cervical carcinoma. Gynecol Oncol.2004, 92(3), s. 784-8.
16. amamoto, K.: The evaluation of transrectal radial ultrasonography on parametrial infiltration in untreated cervical carcinoma form more accurate staging. Nippon Sanka Fufinka Gakkai Zasshi, 1989, 41(4), s. 487-94.