Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě karcinomu vulvy a vaginy, standardní postupy vs. nestandardní. II.Blok: Chirurgie a RT v léčbě ca vulvy a vaginy
Číslo abstraktu: 033
Autoři: J. Kačírek; prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.; doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D.; MUDr. Marek Pluta, Ph.D.; R. Chmel; MUDr. Petr Škapa; MUDr. Katarína Táborská
Karcinom vulvy je nádorové onemocnění
vyššího věku s maximem výskytu v 6. a 7. deceniu. Výskyt tohoto
onemocnění zaznamenáváme již po 40. roce věku, před 30. rokem věku
je kazuistikou.
Základní léčebnou modalitou u časných stadií je chirurgická léčba. Rozsah operačního výkonu je indikován podle stádia ( velikosti léze, hloubkou invaze ), lokalizace léze na vulvě (centrální léze vulvy s postižením klitoris, laterální tumory nebo dorzální s postižením zadní komisury), event. přítomností prekancerózy vulvy ( VIN ) nebo HPV změn na vulvě mimo hlavní lézi.
Rozhodující pro posouzení adekvátní radikality chirurgického výkonu na vulvě je zhodnocení všech volných okrajů (laterálních i spodiny) radikální excize, resp. vulvectomie. Za adekvátní je považováno 10 mm, minimum 7 mm. Rozsah radikality v oblasti ingvinofemorální lymfadenektomie pomáhá určit peroperační zhodnocení sentinelové lymfatické uzliny (SLN) technikou značení radiokoloidem 99Tc a patentové modři.
Velmi významnou pozdní pooperační komplikací po chirurgickém výkonu na vulvě je u mladých pacientek sexuální dysfunkce, dyspareunie až nemožnost vaginálního pohlavního styku. Zejména u mladých žen s časným stadiem ca vulvy je strategie chirurgického výkonu vedena snahou o omezení rozsahu radikální excize při dodržení dostatečného bezpečnostního lemu u laterálních lézí.
Ve sdělení referujeme dvě ženy s primárním nádorem stadia IB – (29 a 54 let ) operované na Gynekologické-porodnické klinice FN v Motole v roce 2005 pro laterálně lokalizované nádory lokalizované na dolní třetině vulvy, nepostihující malé stydké pysky. V obou případech ženy vyjadřovaly velké obavy z mutilujícího výkonu. Konzervativní radikální excize vulvy v našem managementu považujeme za bezpečné pouze v případech negativity sentinelových uzlin a pokud lze radikální excizi provést s minimálně jedno centimetrovým lemem zdravé tkáně. V obou případech vzdálenost primárního nádoru od malého stydkého pysku umožňovala rozvahu o možnosti mobilizace malého stydkého pysku a jeho následné zpětné přemístění do horní části defektu po radikální excizi. Po podrobném vysvětlení a s informovaným souhlasem jsme v obou případech souhlasili s „lokálně ultrakonzervativním“ výkonem. Prvním krokem byla detekce sentinelových uzlin s peroperačně negativním výsledkem mraženého řezu z detekovaných sentinelových uzlin. Následovala kompletní inquinofemorální lymfadenektomie. Poté jsme přistoupili k „reimplantaci“ malého stydkého pysku. Fotodokumentací doložen výsledný velice dobrý kosmetický efekt se zachovanou symetrií vulvy. Radikální excize v obou případech splňovala požadavky na onkochirurgickou léčbu u laterálně lokalizovaného karcinomu vulvy.
Závěr:
rozsah chirurgického výkonu u karcinomu vulvy je třeba přísně individualizovat na základě zhodnocení stádia a rizikových faktorů. U mladých žen je z hlediska kvality života velmi důležitá event. pooperační sexuální dysfunkce a minimalizace této pozdní komplikace při zachování radikality excize. Kompletní inquinofemorální lymfadenektomie s detekcí sentinelových uzlin nám dnes umožňuje spolehlivější určení negativity uzlin a tím zvýšení bezpečnosti lokálně konzervativnějších zákroků na vulvě.
Tato práce vznikla s podporou Výzkumného záměru MZO-0006403, MZ ČR
Základní léčebnou modalitou u časných stadií je chirurgická léčba. Rozsah operačního výkonu je indikován podle stádia ( velikosti léze, hloubkou invaze ), lokalizace léze na vulvě (centrální léze vulvy s postižením klitoris, laterální tumory nebo dorzální s postižením zadní komisury), event. přítomností prekancerózy vulvy ( VIN ) nebo HPV změn na vulvě mimo hlavní lézi.
Rozhodující pro posouzení adekvátní radikality chirurgického výkonu na vulvě je zhodnocení všech volných okrajů (laterálních i spodiny) radikální excize, resp. vulvectomie. Za adekvátní je považováno 10 mm, minimum 7 mm. Rozsah radikality v oblasti ingvinofemorální lymfadenektomie pomáhá určit peroperační zhodnocení sentinelové lymfatické uzliny (SLN) technikou značení radiokoloidem 99Tc a patentové modři.
Velmi významnou pozdní pooperační komplikací po chirurgickém výkonu na vulvě je u mladých pacientek sexuální dysfunkce, dyspareunie až nemožnost vaginálního pohlavního styku. Zejména u mladých žen s časným stadiem ca vulvy je strategie chirurgického výkonu vedena snahou o omezení rozsahu radikální excize při dodržení dostatečného bezpečnostního lemu u laterálních lézí.
Ve sdělení referujeme dvě ženy s primárním nádorem stadia IB – (29 a 54 let ) operované na Gynekologické-porodnické klinice FN v Motole v roce 2005 pro laterálně lokalizované nádory lokalizované na dolní třetině vulvy, nepostihující malé stydké pysky. V obou případech ženy vyjadřovaly velké obavy z mutilujícího výkonu. Konzervativní radikální excize vulvy v našem managementu považujeme za bezpečné pouze v případech negativity sentinelových uzlin a pokud lze radikální excizi provést s minimálně jedno centimetrovým lemem zdravé tkáně. V obou případech vzdálenost primárního nádoru od malého stydkého pysku umožňovala rozvahu o možnosti mobilizace malého stydkého pysku a jeho následné zpětné přemístění do horní části defektu po radikální excizi. Po podrobném vysvětlení a s informovaným souhlasem jsme v obou případech souhlasili s „lokálně ultrakonzervativním“ výkonem. Prvním krokem byla detekce sentinelových uzlin s peroperačně negativním výsledkem mraženého řezu z detekovaných sentinelových uzlin. Následovala kompletní inquinofemorální lymfadenektomie. Poté jsme přistoupili k „reimplantaci“ malého stydkého pysku. Fotodokumentací doložen výsledný velice dobrý kosmetický efekt se zachovanou symetrií vulvy. Radikální excize v obou případech splňovala požadavky na onkochirurgickou léčbu u laterálně lokalizovaného karcinomu vulvy.
Závěr:
rozsah chirurgického výkonu u karcinomu vulvy je třeba přísně individualizovat na základě zhodnocení stádia a rizikových faktorů. U mladých žen je z hlediska kvality života velmi důležitá event. pooperační sexuální dysfunkce a minimalizace této pozdní komplikace při zachování radikality excize. Kompletní inquinofemorální lymfadenektomie s detekcí sentinelových uzlin nám dnes umožňuje spolehlivější určení negativity uzlin a tím zvýšení bezpečnosti lokálně konzervativnějších zákroků na vulvě.
Tato práce vznikla s podporou Výzkumného záměru MZO-0006403, MZ ČR
Datum přednesení příspěvku: 7. 1. 2006
