Úloha radioterapie v pooperační léčbě NSCLC

Více než 30 % pacientů s plicní rakovinou je diagnostikováno v lokálně pokročilém stadiu, s postižením lymfatických uzlin, avšak dosud bez přítomnosti vzdálených metastáz. Mnoho z nich může být léčeno s kurativním záměrem, většinou operací včetně disekce uzlin mediastina. Po resekci pokročilejšího stadia je v současné době standardem podání adjuvantní chemoterapie, která příznivě ovlivňuje přežití. Přesto byla zjištěna četnost recidiv po takovéto léčbě kolem 60 %.

Adjuvantní radioterapie byla široce praktikována po operaci nemalobuněčné plicní rakoviny již před érou adjuvantní chemoterapie s cílem snížit četnost recidiv v hrudníku a tím zlepšit přežití. Přes obrovské množství celosvětově plicní rakovinou postižných lidí je celkový počet pacientů zařazených do klinických studií s pooperační radioterapií jen kolem 3 000 (1). To kontrastuje s počtem pacientů až dosud zařazených do studií hodnotících u plicního nádoru úlohu adjuvantní chemoterapie (přibližně 11 000, pokud vyloučíme starší studie s alkylačními činidly) (2). A také to kontrastuje s počtem více než 23 000 pacientek s karcinomem prsu (3), které byly do dneška randomizovány do studií hodnotících pooperační radioterapii. Na rozdíl od pooperační radioterapie nádorů prsu však ozáření mediastina může indukovat závažnější plicní a cévní toxické změny zejména v případě často poškozených zdravých tkání u těžkých kuřáků.

Výsledky pooperační radioterapie u nemalobuněčného plicního nádoru jsou známy z metaanalýzy PORT (4), která zahrnula 2 128 pacientů léčených v 9 randomizovaných studiích v letech 1966–1995. Tato analýza prokázala zvýšení relativního rizika úmrtí po pooperační radioterapii o 21 % (P = 0,001). Tento nepříznivý efekt byl ale omezen na pacienty ve stadiu N0 a N1, zatímco u stadia N2 nebyl prokázán rozdíl v přežití nemocných s pooperační radioterapií nebo bez ní: relativní riziko úmrtí 0,96 (P = 0,72). Později byla publikována v roce 2006 retrospektivní analýza, s celkovým počtem 7 465 pacientů ve stadiu II a III, léčených resekcí v letech 1998–2002 (5). 45 % z nich bylo léčeno pooperační radioterapií. Ani zde nebylo v celém souboru prokázáno ovlivnění přežití a ve stadiu N0 a N1 byl také horší výsledek v případě pooperačního ozáření. Na rozdíl od metaanalýzy z r. 1998 bylo v tomto případě zjištěno, že u nemocných ve stadiu N2 bylo zařazením pooperační radioterapie dosaženo prodloužení celkového přežití i přežití bez nádoru. Pětileté celkové přežití v N2 podskupině s radioterapií bylo 27 %, zatímco bez RT 20 %, ačkoli nemocní pooperačně ozařovaní měli v průměru větší rozměr nádoru a více postižených uzlin než pacienti bez ozáření – tato metaanalýza posuzovala nerandomizovaná data. Indikace pooperační radioterapie u N2 stadia zůstává v mnoha zemích standardem, přestože od publikace PORT metaanalýzy v roce 1998 nebyl organizován žádný větší randomizovaný pokus ověřující účinnost a toxicitu této léčby v podmínkách pokročilých „high“ technologií (CT, event. PET/CT plánování, konformální radioterapie s 3rozměrnou dosimetrií). Až v minulém roce se objevila z aktivity institutu Gustave-Roussy (IGR) ve Francii studie „Lung Adjuvant Radiotherapy trial (LungART) (6), která se šíří po Evropě zaštítěná EORTC a převzata dalšími národními organizacemi. Pokud se podaří zařadit v přim ěřeném časovém intervalu plánovaných 700 pacientů s kompletní resekcí a N2 pozitivitou, bude to příležitost vyhodnotit moderní úlohu pooperační radioterapie v této indikaci, ale také prokázat životaschopnost evropského akademického onkologického výzkumu.

1. Arriagada, R., Le Péchoux, C., Pignon, J. P. Resected non-smalll cell liung cabcer: need for adjuvant lymph node treatment? From hope to reality. Lung Cancer 2003, 42: 557–64
2. Burdett, S., Arriagada, R., Stewart, L., et al. Chemotherapy in addition to surgery or surgery plus radiotherapy in non-small cell lung cancer: Two meta-analyses using individual patient data from randomized controlled trials. JThorOncol 2007, 2, Suppl. S366:abstr C3–05
3. Early Breast Cabcer Trialists Cooperative Group. E