Úloha radioterapie v léčbě zhoubných nádorů varlat

Léčebná strategie

Léčba testikulárních tumorů je multidisciplinární – podílí se na ní urolog, radiační a klinický onkolog.

Radioterapie je fakultitativně indikována jako adjuvantní RT u seminomů klinického stadia I, nebo jako kurativní metoda u klinického stadia IIA,B. Možnou indikací radioterapie je reziduum nádoru po předchozí chemoterapii pokročilého stadia seminomu.

Chemoterapie je nejužívanější léčebnou metodou u neseminomů - adjuvantně u stadia I, nebo kurativně v případech lokálně pokročilých stadií onemocnění nebo při postižení regionálních uzlin či vzdálené diseminaci. V léčbě seminomů je chemoterapie alternativní metodou k radioterapii u stadia IIA,B, základní metodou u stadia IIC a III.

Sledování bez adjuvantní léčby je možné nabídnout v případě seminomů klinického stadia I po radikální OE (pT1, pT2, ne u stadia IS) – doporučení NCCN kategorie I.

Přehled indikací radioterapie

1. Seminomy

• stadium IA, IB a IS:
  • adjuvantní radioterapie indikována pouze u pacientů, kteří ji preferují před ponecháním této možnosti jako záchranné terapie v případě rekurence.
• stadium IIA a IIB:
  
  • kurativní radioterapie na oblast paraaortálních a ipsilaterálních pánevních lymfatických uzlin, s event. ozářením i kontralaterálních pánevních lymfatických uzlin,
• stadium IIC a III:
  
  • ozáření rezidua po chemoterapii při nemožnosti provedení chirurgického zákroku, EF

radioterapie při nemožnosti podání chemoterapie u stadia IIC.

2. Neseminomy

• paliativní terapie – indikace shodné jako při paliativní léčbě jiných solidních nádorů,
• adjuvantní terapie – vyjímečně, ozáření reziduální viabilní nádorové masy při inoperabilním nálezu (po skončení chemoterapie).

SEMINOMY

Plánovací cílový objem (PTV) - adjuvantní radioterapie Stadium I

Plánovací cílový objem tvoří retroperitoneální lymfatické uzliny. Konturují se cévy s lemem 2 cm.

Anatomicky je obvykle cílový objem vymezen hranicemi

kraniální         mezi obratli Th10/11  (po úpon bránice),

kaudální          mezi obratli L5-S1,

laterální           laterální okraje procesus laterales vertebrae.

 V   případě   chirurgického   zákroku   na   pánevních   uzlinách   se   k   uvedenému   přidávají ipsilaterální pánevní a inguinální uzliny.

Stadium IIA - B

CTV 1

Plánovací  cílový  objem  zahrnuje  retroperitoneální  břišní  uzliny,  ipsilaterální  proximální pánevní uzliny (společné, zevní a proximální vnitřní ilické) technika modifikovaná „hokejka“ („modified dog leg“). Konturují se cévy s lemem 2 cm.

Anatomicky je obvykle cílový objem vymezen hranicemi.

kraniální         mezi obratli Th10/11  (po úpon bránice),

kaudální          horní okraj acetabula

mediální          ipsilaterální okraj proc. lat. vertebrae a foramen obturatorium

laterální          kotralaterální okraj procesus laterales vertebrae a

superolaterální okraj acetabula

V  případě  předchozího  chirurgického  zákroku  (např.  hernioplastika)  se  přidávají  ingvinální uzliny.

Pozn.  k st.  IIB  -  Pokud  se  předpokládá  zvýšené  riziko  vzniku  retrográdních  lymfogenních metastáz  z oblasti  retroperitonea  do pánevních  uzlin,  např.  při  masivním  uzlinovým  paketu v blízkosti bifurkace aorty, pak se zvažuje technika „obráceného Y“ (podobně jako “hokejka” s doplněním kontralaterálních pánevních uzlin).

CTV2

Viditelně postižená oblast (GTV) + lem 2 cm

Ostatní stadia

Radioterapie je zvažována individuálně.

Frakcionace a dávka záření

stadium I

CTV 1             10x2,0 Gy

pozn.:  u pacientů s prokázaným karcinomem in situ druhostranného varlete se aplikuje dávka na solitární varle 20 Gy.

stadium II

CTV 1             10x2,0 Gy CTV2

IIA      5x2,0 Gy

IIB       8x2,0 Gy

stadium IIC (po orchiektomii a po chemoterapii)

dávka              36 Gy (5x2,0 Gy/týden, 18 frakcí) nebo

                      36 Gy (5x1,8 Gy/týden, 20 frakcí).

Kritické orgány a tolerační dávky

Tenké střevo (45-50 Gy), ledviny (D50.≤8 Gy)

NESEMINOMY

Radioterapie  je  indikována  obvykle  jako  léčba  paliativní,  nebo  v  individuálních  případech jako  adjuvantní  -  ozáření  reziduálních infiltrátů po  chemoterapii  (a  při  jejich  inoperabilitě); obvykle   je   aplikována   dávka   36-46   Gy   (podle   velikosti   cílového objemu   a   hodnot tolerančních dávek kritických orgánů).

Technika   a   plánování   radioterapie   jsou   stejné   jako   při   ozařování   seminomů;  určení plánovacího  cílového  objemu  (PTV)  je stejné  jako  při  radioterapii  seminomů  klinického stadia IIC.