Tumory v oblasti ústního koutku, rtu a tváře s nutností rekonstrukce pomocí Estlander flap

Abstrakt

   Nádory v oblasti rtů, tváří a ústních koutků jsou i v dnešní době problémem, který destruuje funkční celek dutiny ústní. Po odstranění tumoru se potýkáme s defektem, který je kosmetický, ale navíc omezuje pacienta při příjmu potravy právě v době, kdy by měl být dobře živen. Naštěstí vlivem onkologických prevencí a informovanosti obyvatelstava v této velmi dostupné oblasti nacházíme nejčastěji drobné nálezy, které lze řešit prostými excisemi s primárním uzávěrem nebo klínovitými excisemi rtů.

   Abbé a Estlander flaps jsou techniky, kterými se nahrazují rozsáhlé defekty v oblasti rtů a ústních koutků a využívají možnosti náhrady lalokem na cévní stopce z nepostižené části protilehlého rtu do defektu po excisi ve rtu zasaženého tumorem. V současné době se už téměř nesetkáváme s takto rozsáhlými nálezy, přesto jsme v našich ambulancích zachytily tři pacienty, kteří byly indikování k excisi a uzávěru pomocí Estlanderova laloku.

   Zajímavostí na těchto vyjimečných kazuistikách je právě jejich nestandardnost. Dva z pacientů se do tohoto stadia dostali za přispění jejich vysoké věku a sklonu ke zlehčování situace. Oba měli v době diagnózy 90 let. Přesto tento vysoký věk není důvodem ke kontraindikaci k výkonu, snad jen k modifikaci protokolu, s ohledem na jejich performance status a omezené možnosti celkové anestesie. Třetí kazuistika je raritním příkladem, kdy definitivní histologickou diagnózu nelze stanovit před operací a i zde je nutno modifikovat postup.

KAZUISTIKY

• Náš soubor obsahuje tři kazuistiky
• Dva pacienti ve věku nad 90 let se dostavili na naše oddělení s rozsáhlými nálezy v oblasti rtů a  a ústních koutků a přilehlých bukálních partií. Vzhledem k věku nebyli ve spádu indikováni k chirurgickému zákroku a k nám byli odesláni až v pokročilém stádiu, kdy docházelo k omezení možnosti příjmu potravy a krvácení z tumoru. Ponechání tumoru bez řešení by vedlo ke kachektizaci a smrti.
• Vzhledem k celkovému stavu a omezeným možnostem celkové anestezie jsme rozhodli o přizpůsobení protokolu.
• Třetí kazuistika pacienta nad 60 let je výjimečná svou histologickou verifikací

Kazuistika 1.

žena ročník 1919

• 9/11/2010
  • první návštěva v naší ambulanci odeslána od OL s rozsáhlým tumorem v rozsahu cca 2/3 dolního rtru
  • pacientka u OL nebyla 8 let, tumor postupně rostl, uvažováno o paliativní RT
  • rozsáhlá břišní kýla, nadváha, hypertenze, hyperurikémie, opakované erysipely
  • Provedena diagnostická excise v lok. anestesii, objednáno předoperační interní a anesteziologické konzilium
• 11/11/2010
  • Výsledek histologie - částice nerohovějícího skvamocelulárního karcinomu s ulcerarí
• 18/11/2010
  • Příjem na oddělení, ARO konzilium, příprava ASA 3, rozhodnuto o provedení resekce tumoru a rekonstrukce
  • Uzliny na krku nehmatné - krční blok pro zátěž výkonem neindikován
• 19/11/2010
  • Resekce tumoru + rekonstrukce pomocí Estlander flap
  • hojení dobré, histologie rozsáhlý nerohovějící exulcerovaný skvamocelulární karcinom - nedosahuje k okrajům excise
  • Onkologické konzilium - observace bez adj. RT
• 29/11/2010
  • Dimise - dále pravidelné dispenzární kontroly
• 29/11/2010 - březen 2011
  • pravidelné kontroly á měsíc, bez obtíží, bez uzlin
• 8/3/2011
  • Kontrola, zatuhnutí submandibulárně vlevo = na straně tumoru - v.s. meta
• 11/3/2011
  • sono krku, solitární patologicky změněná uzlina 16 mm pod úhlem mandibuly
• 16/3/2011
  • Příjem na oddělení, ARO konzilium, příprava ASA 3, rozhodnuto o provedení suprahyoidního krčního bloku vlevo
• 18/3/2011
  • OP/CA - suprahyoidní krční blok vlevo
  • histologie: 2 lymfatické uzliny v jedné meta spinocelulárního karcinomu
  • Onkologické konzilium - observace bez adj. RT
• 25/3/2011
  • Dimise - dále pravidelné dispenzární kontroly

Kazuistika 2.

muž ročník 1920

• 27/3/2012
  • první návštěva v naší ambulanci odeslán od OL s rozsáhlým tumorem destruující ústní koutek vpravo a tumorem na bukální sliznici velikosti 4-5 cm, krvácí, silné bolesti, nakusuje do tumoru
  • Pacient komunikuje ale stav zatajoval, rodina tumor objevila až po propagaci přes ústní koutek
  • stav po CMP, chodí s podporou, inkontinence, lehká senilita, komunikuje ale dobře
  • Provedena diagnostická excise v lok. anestesii, objednáno předoperační interní a anesteziologické konzilium
  • OPG - extrakce destruovaných zubů
• 29/3/2012
  • Výsledek histologie - částice rohovějícího skvamocelulárního karcinomu
  • výkon v CA rizikový, alternativa LA - zde ale omezení max. dávkou anestetika
• 30/4/2012
  • Příjem na oddělění, nové ARO konzilium, příprava. ASA 3, rozhodnuto o provedení resekce tumoru a rekonstrukce v CA
  • Uzliny na krku nehmatné - krční blok pro zátěž výkonem neindikován
• 2/5/2012
  • Resekce tumoru + rekonstrukce pomocí Estlander flap.
  • Hojení dobré, histologie rozsáhlý nerohovějící exulcerovaný skvamocelulární karcinom - nedosahuje k okrajům excise
  • Onkologické konzilium - observace bez adj. RT
• 4/5/2012
  • Dimise - dále pravidelné dispensární kontroly
  • Rány klidné, zhojeno, kontroly á měsíc, v lepší kondici, přírůstek váhy
  • Na konci srpna 2012 pacient umírá na pneumonii bez souvislosti s tumorem

Kazuistika 3.

muž, ročník 1948

• 3/5/2012
  • první návštěva v naší ambulanci, odeslán z kožní ambulance s v.s.bazaliomem pravého horního rtu, koutku a tváře, tumor prorůstá kůží, toste od r. 2008, traumatizován nevyhovujícím můstkem a nakusováním v posledních 2 měsících rychlý růst
  • OA: hypertenze, psoriáza
  • Provedena diagnostická excose v lok. anestesii, objednáno předoperační interní a anesteziologické konzilium
• 11/5/2012
  • Výsledek histologie - D233 Cylindrom - Histologie brána z okraje tumoru v oblasti kůže
  • Konzultována patologie pro agresivitu tumoru - není možno jednoznačně určit origo tumoru, původ kožní = cylindrom nemo malá slinná žlázka adenokarcinom. Další histologii pro podezření na původ v malé slinné žlázce neodebíráme
• 5/6/2012
  • Příjem na oddělení, ARO konzilium, příprava, rozhodnuto o provedení resekce tumoru a rekonstrukci
  • Uzliny na krku nehmatné - krční blok zatím neindikován
• 6/6/2012
  • Resekce tumoru + rekonstrukce pomocí Estlander flap., dimise
  • histologie: struktury adenoidně cystického karcinomu s patrným perineurálním a endoneurálním šířením - nedosahuje k okrajům excise
• 24/6/2012
  • Příjem na oddělení, ARO konzilium, příprava, rozhodnuto o doplnění supraomohyoidního krčního bloku vpravo
• 25/6/2012
  • OP/CA - supraomohyoidní krční blok vpravo
  • histologie: v submandibulární oblasti vpravo zastižena jedna uzlina s metastázou adenoidně cystického karcinomu, v ostatních preparátech negativní nálezy
  • Onkologické konzilium - indikován k adjuvantní RT
• současný stav
  • stav po dokončení RT fotony lin. urychlovače na oblast horího rtu vpravo a na Level I - III vpravo, 66Gy v 33 dávkách
  • pravidelné dispensární kontroly, bez známek recidivy

Fotodokumentace kazuistik

              Závěr

• Tumory v oblasti rtů a koutků ústních jsou v současné době detekovány v časných stádiích a lze je bez obtíží resekovat
• Zanedbané stavy a rozsáhlé tumory v těchto oblastech jsou ojedinělé a většinou u seniorů, kde dochází k podcenění možné resekability tumoru s ohledem na věk a celkový stav
• Chirurgická terapie s následnou rekonstrukcí retního uzávěru je také prevencí pozdější kachexie z omezení příjmu potravy při rozpadu tumoru