TRANSANÁLNÍ ENDOSKOPICKÁ MIKROCHIRURGIE REKTA – SOUČASNOST A PERSPEKTIVA

Východiska:

Vzrůstající zájem populace, ale především zdravotních pojišťoven o preventivní vyšetření tlustého střeva a konečníku s sebou přináší nárůst záchytů prekanceróz a časných stadií tohoto nádorového onemocnění.

Cíl:

Chirurgická léčba zůstává jedinou potenciálně kurabilní modalitou. V léčbě prekanceróz a časných stadií nádorového onemocnění rekta musíme zvolit takový rozsah výkonu, který bude z onkologického hlediska radikální, a tedy kurabilní a zároveň co nejméně mutilující pro pacienta. Operační rektoskop je nástroj, který již čtvrt století tento kompromis umožňuje. Lokální excize v rozsahu celé stěny rekta ve zdravé tkáni je obecně uznávaným postupem pro veškeré patologické procesy, které postihují sliznici a podslizniční vazivo. Konstrukce operačního rektoskopu umožňuje operovat i v perirektálním prostoru. Své uplatnění tedy nalézá i při provádění totální mezorektální excize transanálním přístupem (TransAnal Endoscopic Proctectomy – TAEP). Tubus operačního rektoskopu může být použit k extrakci preparátu jako přirozený otvor při laparoskopických resekcích rekta použitím operační techniky NOTES. Limitující faktory použití operačního rektoskopu jsou z technického hlediska vzdálenost od anokutánní linie, průměr rekta umožňující zavést tubus o průměru 4 cm a anatomické poměry v malé pávi. V současné době celosvětově uznávaným limitujícím faktorem pro onkologickou radikalitu lokální excize metodou transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM) je infiltrace lamina muscularis propria. Pokud zhoubný nádor infiltruje tuto vrstvu, není lokální excize považována za onkologicky radikální, i když je vedena ve zdravé tkáni.

Závěr:

Potenciál operačního rektoskopu spočívá především v možnosti transanálních lokálních excizí různého rozsahu v oblasti cca 20 cm aborálního rekta a anu. Vzhledem k narůstající incidenci především časných stadií CRC v souvislosti se systematickým screeningem je možné předpokládat větší počty zákroků touto operační technikou. Některá pracoviště publikují výsledky vyhodnocení souboru pacientů operovaných metodou TEM po absolvované předoperační chemoradioterapii u pokročilejších stadií zhoubného nádoru rekta. Jedná se o ojedinělé publikace s malým počtem pacientů, výsledky však ukazují, že u vybraných pacientů by tato kombinovaná léčba mohla být přínosná. Přínos operačního rektoskopu se jeví i u pacientů s kompletní klinickou odpovědí na neadjuvantní léčbu zhoubného nádoru konečníku původně plánovaných k radikálnímu resekčnímu výkonu. Alternativou k tomuto radikálnímu operačnímu výkonu může být lokální transmurální resekce rekta v místě nádoru a sledování v případě histologicky prokázané kompletní remise. Technické zdokonalení instrumentária může umožnit rychlejší erudici v této náročné operační technice.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).