Toxicita radioprotekce amifostinem.

Nemocní s ORL nádory indikovaní ke kurativní léčbě podstupují na našem pracovišti velmi náročnou terapii kombinující RT (70 Gy ve 35 fr), CHT (7 serií CDDP) a hypertermii. Ta sebou kromě uspokojivých výsledků přináší také širokou škálu časných i pozdních nežádoucích účinků. Při takto radikální léčbě nelze pacienty před nežádoucími účinky zcela uchránit, lze jim však částečně předcházet a minimalizovat je. Základním předpokladem k minimalizaci nežádoucích účinků je fungující spolupráce : lékař + sestra + nemocný + rodina nemocného, v ideálním případě také multioborová spolupráce (dietní sestra, logoped, psycholog, sociální pracovnice, ORL konziliář, radiologický laborant)
Za časné považujeme nežádoucí účinky vyskytující se během léčby a 3-6 měsíců po jejím ukončení. Mohou být lokálního (reakce na kůži v ozařovaném poli a jeho okolí, ztráta chuti, dysfagie, mukositida, časná xerostomie, otok hrtanu, chrapot, bolest) nebo celkového (slabost, únava, nechutenství, pokles červených a bílých krvinek, pokles krevních destiček) charakteru.
Pozdní nežádoucí účinky se mohou objevit za několik měsíců i let po ukončení léčby. Opět je můžeme dělit na lokální (pozdní xerostomie, dysfagie, chrapot při otoku hrtanu, zvýšená pigmentace v ozařovaném poli) a celkové (anemie, únava, slabost, sklon k infekcím a krvácivým stavům).

Zvlášť nepříjemnou a závažnou reakcí je poškození slinných žláz a jím způsobená xerostomie. Ta dává příčinu ke vzniku dalších komplikací v některých případech vedoucích až k předčasnému ukončení léčby.

1. snížení příjmu potravy = malnutrice se všemi důsledky
   
2. horší verbální vyjadřování = sociální izolace
   
3. tvorba zubního kazu, vypadávání zubů, infekce v dutině ústní,osteonekroza

Vzniku časné i pozdní xerostomie můžeme předcházet používáním moderní ozařovací techniky a aplikací radioprotektiv. Efektivní radioprotektivní účinek na činnost slinných žláz bez radioprotekce nádoru byl klinicky prokázán u amifostinu. Používáme přípravek s obchodním názvem Ethyol. K radioprotekci Ethyolem jsou indikováni nemocní s nádory v ORL oblasti – larynx, hypofarynx, orofarynx, nasofarynx, dutina ústní, slinné žlázy. Absolutní kontraidikací k aplikaci amifostinu je citlivost na aminothiolové sloučeniny, relativní kontraindikací je hypotenze, dehydratace, snížená funkce jater a ledvin, těhotenství, laktace, dětský věk a více jak 70 let.
Hlavními nevýhodami amifostinu jsou:vysoká toxicita a z ní vyplývající vyšší požadavky na ošetřovatelskou péči, značná bolestivost při aplikaci a finanční zátěž.
Aplikace amifostinu způsobuje nazeu, vomitus, hypotenzi, závratě, kožní reakce, leukopenii a trombocytopenii. Dostáváme se tak do situace, kdy u pacienty ohrožuje toxicita způsobená látkou, která je měla ochránit před toxicitou onkologické léčby.
Nauzea a vomitus jsou nejčastější vedlejší projevy radioprotekce amifostinem. Ve svém důsledku mohou vést až k malnutrici a dehydrataci. Té se snažíme předcházet :

1. sledováním (2x týdně kontrola hmotnosti, kontrola hladiny krevních bílkovin-celková bílkovina, albumin, prealbumin, transferin, měření P+V tekutin, sledování stavu sliznic)
   
2. volením vhodné diety s přihlédnutím na celkový stav a potřeby nemocného, nutriční doplňky, hydratace
   
3. enterální výživa pomocí PEG, GS popř. parenterální výživa
   
4. aplikace antiemetik
   
5. ukončení radioprotekce

Pro riziko vzniku hypotenze kontrolujeme krevní tlak třikrát týdně a u pacientů, kteří mají k hypotenzi sklon jednou a vícekrát denně. I zde je důležitá dobrá hydratace.
Kožní reakce se objeví nejdříve v místě aplikace a jeho okolí, většinou se rychle rozšíří po těle hlavně na oblast břicha a končetin. Řešíme ji podáním antihistaminik, při větší reakci ukončením aplikací amifostinu.
Výrobce doporučuje intravenózní podání, to je nevýhodné především pro větší toxicitu. Může dojít k rychlému poklesu TK (po 5 – 15 minutách po přerušení infůze se hodnoty TK opět zvýší), vzácně i ke krátkodobému bezvědomí. Riziko hypotenze je větší u dehydratovaných pacientů. Intravenózní aplikace představuje náročnější ošetřovatelskou péči (kanylace žil,měření TK před a během aplikace, hydratace, sledováni) větší finanční zátěž a hlavně více rizik a omezení pro pacienty. Subkutánní aplikace má při stejném radioprotekčním efektu jedinou nevýhodu a tou je značná bolestivost stupňující se s počtem aplikovaných dávek (35 aplikací do levého i pravého ramene). Dávku 500 mg amifostinu ředíme 5 ml fyziologického roztoku. Tak velký objem nelze aplikovat subkutánně, proto ho podáváme ve dvou dávkách – do levého a pravého ramene. Tím se vylučuje možnost střídání aplikačních míst. Téměř každodenní aplikace injekcí po dobu sedmi týdnů má u pacientů negativní dopad na psychiku a vůli spolupracovat. Proto je nutné je opakovaně edukovat o významu radioprotekce. Bolest v okolí vpichu lze částečně zmírnit přikládáním ledových obkladů nebo krémů s analgetickými účinky.
Ethyol aplikujeme 20 minut před ozářením, což vyžaduje spolupráci s radiologickými laboranty. Dalším negativem je finanční zátěž.

Přes všechny uvedené nevýhody a rizika naše výsledky ukázali, že využití amifostinu jako radioprotektiva může být pro pacienty přínosné. Umožňuje aplikovat skutečně radikální léčbu a tím zvyšuje její efektivitu a minimalizuje nebezpečí recidiv.