TOXICITA CHEMOTERAPIE POUŽÍVANÉ U TESTIKULÁRNÍCH NÁDORŮ A JEJÍ MANAGEMENT

ČÁST I
Chemoterapie (CHT) BEP je postupem, který se užívá jako standardní režim CHT při léčbě germinálních nádorů. Sdělení je zaměřeno na toxické projevy po jejím podání a na jejich léčbu.

METODA
Soubor 34 pacientů (věk 21–46 let,průměr 32 a medián 31 let ) s průkazem germinálního tumoru, u kterých vzhledem k histologii nebo stadiu nemoci byla jako upfront léčebná metoda indikována chemoterapie v kombinaci BEP.

Histologie: seminom u 8 pacientů a non-seminom u 26 pacientů (chorioca 3krát, yolk sac tumor 1krát, embryonální karcinom 1krát, ostatní smíšené germinální nádory).

VÝSLEDKY

Hematologická toxicita:

1. Trombocytopenie: stupeň/počet cyklů/% cyklů: I/9/7,9; II/2/1,7; III/4/3,5
   
2. Anemie: stupeň/počet cyklů/% cyklů: I/26/22,8; II/2/1,7
   
3. Neutropenie: stupeň/počet cyklů/% cyklů/začátekvzniku/délkatrvání: III/26/22,8/15.–20. d./2–5 d. IV 74/64,9/13.–20. d./1–7d

• Neutropenie IV. st. (4krát APN 0.000)
• 
  
• Febrilní neutropenie(FN) se sepsí 3krát (2,6 %) FN bez sepse 8krát (7%);
• 
  
• FN s infektem a febriliemi10krát (8,8 %), afebrilní 53krát (46,5 %);
• 
  
• Infekční komplikace: těžká sepse3krát (2,6 %), z toho 2krát septický šok; středně těžký infekt 5krát (4,4 %), z toho pneumonie 3krát; lehký infekt 13krát (11,4 %), nejčastěji infekty horních cest dýchacích;

Nehematologická toxicita:

1. 1. Mukozitida se stomatitidou: celkem po 4 cyklech (12,3 %), stup. I až IV.
   
2. Astenie: stupeň/poč. cyklů/% cyklů: I/30/26,3; II/16/14; III/7/61;
   
3. GIT toxicita: stupeň/poč. cyklů/% cyklů: I/25/21,9; II/9/7,9; III/12/10,5;
   
4. Neurologické komplikace (polyneuropatie končetin) diagnostikována u 15 pacientů (44 %); stupeň/poč. cyklů/% cyklů: I/7/20,6; II/6/17,6

Rehospitalizace pro toxicitu byla nutná celkem po 56 cyklech (49 %), její délka 2–15 dnů, průměrná doba hospitalizace: 6,4 dne

Léčba

Hematologická toxicita:
Anémie: 10krát (8,8 % cyklů) transfúze erytrocytárních koncentrátů; 13 pacientů (38,2 % pacientů) mělo aplikováno erytropoetin, celkem ve 24 cyklech (21 % cyklů)

Neutropenie:
Počty aplikací G-CSF v jednotlivých indikacích jsou uvedeny v tabulce č.1.

Tabulka č. 1. Počty aplikací G-CSF v jednotlivých indikacích u nemocných léčených chemoterapií BEP



Léčba infekčních komplikací: ATB i.v. během 25 cyklů (22 %);
ATB p.os během 24 cyklů (12 %);
antimykotika i.v. během16 cyklů (14 %);
antimykotika p.os během 9 cyklů (7,9 %);
antivirotika během 1 cyklu (0,9 %);
Při léčbě těžké stomatitidy aplikována úplná parenterální výživa, analgetika včetně anodyn, vitamíny a lokálně anestetika.
Léčba polyneuropatie končetin: magnesium, gabapentin, pyridoxin, analgetika, vasodilatancia

ZÁVĚR

CHT BEP je vysoce efektivní způsob léčby pacientů s germinálními nádory.Vzhledem k její toxicitě je nutná intenzivní podpůrná léčba. S její pomocí lze dosáhnout uspokojivých výsledků protinádorové terapie.

ČÁST II
Chemoterapie (CHT) VeIP je postupem, který se užívá jako záchranný režim CHT při léčbě germinálních nádorů. Sdělení je zaměřeno na toxické projevy po jejím podání a na jejich léčbu.

METODA

Soubor 7 pacientů (věk 21–40 let, průměr 28 let, medián 29 let) s průkazem zbytkové nebo progredující choroby po užití prvotní léčby CHT BEP a 1 pacient s relapsem nemoci. Histologie: seminom u 2 pacientů, ne-seminom u 5 pacientů.
Stadium nemoci/počet pacientů: IS/1; IIB/1; IIC/1; IIIA/1; IIIB/1; IIIC/1;
extragonadální.germinální tumor/1;
Efekt primární. léčby po CHT BEP: PR 4krát; PD 2krát, relaps 1 pacient.
Sledované období jsou roky 2003 a 2004.
CHT VeIP kombinace: vinblastin 0,11 mg/kg den 1 a 2;
cisDDP 20 mg/m2 dny 1 až 5;
ifosfamid 1,2 g /m2 dny 1 až 5;
podpora G-CSF aplikována jako primární profylaxe FN 7. a 8. den
(1 pacient bez primární profylaxe – plánována HD CHT s PBSC).
Počty aplikovaných cyklů/počet pacientů: 2/3, 4/3, 5/1.
Dávková intenzita podané CHT VeIP byla celkově 98 % (22krát 100% a 1krát 75 %).

VÝSLEDKY

Hematologická toxicita:
Trombocytopenie: stupeň/počet cyklů/% cyklů:
I/3/13; II/12/52; III/2/9; IV/1/4;
Anemie: stupeň/počet cyklů/% cyklů:
I/13/56; II/6/2.
Neutropenie: stupeň/počet cyklů/% cyklů:/zač. vzniku/délka:
III/2/9/6.–10. d./3 d.; IV/21/91/7–11. d./1–8 d.;
* Neutropenie IV. st. (12krát APN 0,000);
* Febrilní neutropenie (FN) se sepsí 4krát (17 %), z toho 3krát u 1 pacienta; FN bez sepse 2krát (9 %);
* FN s infektem a febriliemi 6krát (26 %), afebrilní 10krát (43 %);
* Infekční komplikace: těžká sepse 4krát (17 %), vždy při FN s APN 0.000; střed. těžký infekt 5krát (22 %), z toho 2krát pneumonie; lehký infekt 3krát (13%), nejčastěji infekty horních cest dýchacích
Nehematologická toxicita:
Mukozitida se stomatitidou: 4krát (17 %) z toho1krát st. IV;
Astenie: stupeň/počet cyklů/% cyklů: I/8/35; II/4/17; III/11/48;
GIT toxicita: stupeň/počet cyklů/% cyklů: I/9/39; II/3/13; III/2/8;
Neurologické komplikace:
polyneuropatie u 5 pacientů: stupeň/počet pacientů/% pacientů:
I/5/22; II/9/39; III/3/13;
vertebrogenní algický syndrom ve 21 cyklech (91 %); etiologicky kombimace vertebrogenního algiského syndromu (VAS) anamnesticky s aplikací G-CSF a metastáz ve skeletu obstipační potíže u 4 pacientů: stupeň/počet cyklů/% cyklů
mírný/1/4; střední/3/13; paralytický subileus/2/9;
Rehospitalizace pro toxicitu byla nutná celkem po 15 cyklech (65 % cyklů), její délka 6–13 dnů, průměrně 8,3 dne.
Po 7 cyklech (30 %) těžká alterace celkového stavu kombinací výše uvedených toxicit.

LÉČBA

Hematologická toxicita
Anémie: 7krát (30 % cyklů) transfúze erytrocytárních koncentrátů (celkem 3 pacienti);
15krát (65 % cyklů) aplikace erytropoetinu (celkem 6 pacientů);
Trombocytopenie: 1krát (4 % cyklů) náplavy trombocytů

Neutropenie: počty aplikací G-CSF v jednotlivých indikacích jsou uvedeny v tabulce č. 2.

Tabulka č. 2. Počty aplikací G-CSF v jednotlivých indikacích u nemocných léčených chemoterapií VeIP



Léčba infekčních komplikací: ATB i.v. během 12 cyklů (52 %);
ATB p.os během 1 cyklu (4 %);
Antimykotika i.v. během 8 cyklů (35 %);
Antimykotika p.os během 7cyklů (30 %);
Při léčbě těžké stomatitidy aplikována úplná parenterální výživa, analgetika včetně anodyn, vitamíny a lokálně anestetika.
Léčba neurotoxicity VAS: analgetika včetně anodyn, polyneuropatie: magnesium, neurontin, analgetika, vasodilatancia, obstipační obtíže: laxancia, prokinetika, syntostigmin, klysmata, spasmolytika, analgetika

ZÁVĚR

CHT VeIP je vysoce efektivní způsob léčby pacientů vyžadujících záchrannou léčbu. Vzhledem k její vysoké toxicitě, s kterou je nutno počítat, je důležitá i pozorná a razantní podpůrná léčba, která zajistí odpovídající dávkovou intenzitu CHT a tím udrží i její léčebný potenciál.