Torakoskopický odběr mediastinálních infiltrátů.

Úvod

Mediastinální infiltráty tvoří různorodou skupinu chorob. Léčba se zásadně odlišuje u zánětu, nezhoubných a zhoubných nádorů, je jiná u thymomů, seminomů, lymfomů či karcinomů. V současnosti neexistuje zobrazovací metoda, která by byla spolehlivě schopna od sebe odlišit jednotlivé příčiny infiltrátů. Stanovení diagnózy je obvykle možné pouze histologický (tj. odběrem vzorku tkáně, nejčastěji mízní uzliny) a vyšetřením morfologickým, imunohistochemickým a molekulárně genetickým.

Diagnostikou mediastinálních infiltrátů se systematicky zabýváme od vzniku pracoviště v roce 1992. V průběhu doby se postupně zvyšuje její výtěžnost.

Standardní zobrazovací metodou je výpočetní tomografie (CT), která je nám vodítkem při endoskopickém odběru tkáně. V průběhu doby jsme si ověřili, že zvláště pokud se jedná o lymfom je třeba k dosažení správné histologické diagnózy odebrat dostatečně velký vzorek tkáně.

Metodika

Analyzovali jsme všechny odběry mediastinálních infiltrátů, které byly provedeny na Chirurgické klinice FN Brno Bohunice v letech 2006-2008, bylo provedeno 82 odběrů. Sledovali jsme dostatečnost odběru ke stanovení histologického vzorku, její úspěšnost, výskyt pooperačních komplikací, nutnost konverzí v otevřenou operaci. Výsledky byly statisticky vyhodnoceny.

Výsledky

Většina výkonů byla provedena torakoskopicky, 80.2 byly provedeny mediastinoskopicky. Ve dvou případech bylo nutno pro obtížně kontrolovatelné krvácení konvertovat endoskopickou operaci v torakotomii.

Z celkového počtu odebraných vzorků bylo dosaženo histologické diagnózy v 97,5% odběrů. Ve dvou případech šlo o plicní karcinom, 5x o sarkoidozu, 2x thymom, 5x byla vyloučena recidíva lymfomu při přetrvávání zvětšených uzlin v mezihrudní po proběhlé léčbě pozitivní na PET. Ve zbylých vzorcích byl prokázán lymfom 68x. Ze dvou vzorků nebylo možno stanovit adekvátní histologickou diagnózu - lx pro nepřítomnost vitálních buněk v nekrotickém materiálu a lx pro odběr vzorku s minimální přítomností buněk a velký podílem intersticia. Mortalita byla nulová, morbidita 8%. Nejčastější komplikací byla atelektáza plicního parenchymu s prolongovaným fludithoraxem (5 z 82 operací 6%), vždy řešená a vyhojená konzervativně hrudní drenáží, dechovou rehabilitací, v několika případech došlo k reparaci stavu a až po zahájení chemoterapie a regrese infiltrátů.

Závěr

Diagnostika a stanovení diagnózy u mediastinálních infiltrátů je nezbytnou podmínkou umožnění včasné a adekvátní léčby. Torakoskopická biopsie ze všech námi používaných metod má nejvyšší výtěžnost pro velmi dobrou přehlednost operačního pole a možnost odebrat adekvátně velký vzorek tkáně velikosti nejméně 2 cm³. Metoda umožňuje velmi dobrou možnost kontrolovat případné krvácení, je zatížena minimálním množství komplikací a nulovou mortalitou. Úzká mezioborová spolupráce onkologa, radiodiagnostika, anesteziologa, patologa a chirurga je nezbytným předpokladem včasného stanovení diagnózy umožňující adekvátní léčbu.