Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Nádory dětského a adolescentního věku
Téma: Screeningové programy a sekundární prevence nádorů
Číslo abstraktu: 032
Autoři: MUDr. Viera Bajčiová, CSc.; prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, CSc.
Úvod
Testikulární nádory patří mezi vzácné typy nádorů a tvoří 1 – 2% z celkového počtu solidních nádorů u dětí do 15 let. Ve věkové kategorii adolescentů se jejich zastoupení výrazně mění a patří mezi nejčastější solidní nádory u chlapců starších 15 let. Ve skupině adolescentů a mladých mužů 15 – 35 let tvoří až 20% a jsou vůbec nejčastějším nádorem diagnostikovaným v této věkové kategorii. Incidence nádorů varlat má narůstající trend, především ve všech industrializovaných krajinách. Pozorovaný je rasový a geografický rozdíl ve výskytu. Meziroční nárůst je nejpatrnější ve věkové kategorii mladistvých ve věku 15 – 24 let a mladých dospělých 25 – 35 let.
Mortalita testikulárních nádorů i navzdory stoupající incidenci v průběhu posledních 25 let významně poklesla a v současnosti je možné dosáhnout dlouhodobé remise a vyléčení u více než 85% pacientů. Výsledky léčby nádorů varlat patří mezi největší úspěchy onkologie a zařadili tak nádory varlat do skupiny kurabilních maligních onemocnění.
Nádory varlat se v současnosti klasifikují na základě typického věku, histologie, klinického a biologického chování, původu – typu prekurzorové bunky a molekulárně genetických charakteristik do 3 skupin ( WHO klasifikace 2004):
1. infantilní/prepubertální nádory varlat
2. nádory varlat u adolescentů/mladých dospělých
3. spermatocytický seminom ( pacienti starší 50 let)
Testikulární nádory u adolescentů mají kromě stoupající incidence ještě další závažný problém, a tím je rozsah onemocnění v čase diagnózy. Víc než 80% pacientů má pokročilou nemoc s jasně detekovatelnými metastázami v čase diagnózy.
Nádory varlat v souboru KDO
Z celkového počtu 761 pacientů Kliniky dětské onkologie FN Brno v časovém horizontu květen 1998 až březen 2005 bylo diagnostikováno 22 pacientů s nádorem varlat, tj 2.89%. Věkové rozmezí 0 až 20 let, medián 7let. 13 pacientů (59%) bylo mladších 15 let, 8 bylo pod 1 rok. Lokalizovanou nemoc – I.klinické stadium měla většina - 11 pacientů. Všichni splňovali kriteria léčby nízkého rizika - orchiektomie pouze bez adjuvantní chemoterapie. U pacientů s nádorem ze žloutkového váčku hladiny nádorových markerů klesali dle regresní křivky.Všichni pacienti jsou v 1. kompletní remisi onemocnění.
Skupinu adolescentních pacientů tvoří 9 pacientů (40.9%) . 3 pacienti měli zralý teratom, tedy nádor benigního biologického chování a léčeni byly pouze operací. Všichni adolescentní pacienti s maligním typem nádoru přišli s pokročilým onemocněním a přítomnými vzdálenými metastázami – klinické stadium IV dle COG. Délka anamnézy byla průměrně 7 a víc měsíců. Tumory i navzdory své lokalizaci a snadné přístupnosti dosahovali extrémních rozměrů a hmotnosti. Všichni pacienti (kromě jednoho – primární operací byla oboustranná hrudní operace pro metastázy, histologicky embryonální karcinom) měli primární operaci – orchiektomii, bez disekce retroperitoneálních lymfatických uzlin s následnou adjuvantní chemoterapií. Kromě výše zmíněného pacienta, který je na léčbě, všichni dosáhli 1. kompletní remisi.
Zkušenosti se skupinou adolescentních pacientů s nádory varlat publikovala i americká skupina COG, kde vzdálené metastázy v čase diagnózy mělo až 80% pacientů starších 15 let. Významné byly rozdíly ve výsledcích léčby mezi adolescenty nad 15 let a skupinou pacientů mladších – 6 let EFS (event free survival) dosáhlo 84% pacientů kl. stadia IV nad 15 let, ale až 94.4% pacientů pod 15 let. Podobně celkové přežívání 6 let (OS - overall survival) byl významně nižší u adolescentů než u mladší věkové skupiny (84% vůči 100%).
Nutno zmínit rozdíly v léčbě lokalizovaných a pokročilých nádorů varlat nejen z lidského, ale i ekonomického hlediska. Orchiektomie vysokým ingvinálním přístupem je vyčíslena dle platného ceníku na 315 Kč, většinou je průběh nekomplikovaný a pacient může být propuštěn do domácí péče v průběhu několika málo dní. Ovšem systémová chemoterapie pokročilého onemocnění dle současných mezinárodně platných a akceptovaných pediatrických protokolů je vyčíslena na několik set tisíc Kč ( léčba našeho pacienta včetně léčby komplikací byla vyčíslena na 826 000 Kč). Z lidského hlediska standardní chemoterapie na báze cisplatiny pro pacienta znamená řadu všeobecně známých akutních komplikací a neméně závažných pozdních komplikací ( renální insuficience, sterilita, riziko plicní fibrosy, socio-psychologické problémy, adaptační problémy atd ).
Vzhledem k uvedeným faktům je nutno pátrat po příčinách selhání včasné diagnostiky a příčinách opožděné diagnózy – adolescenti odkládají návštěvu lékaře především kvůli studu, základní neznalosti vlastní anatomie, ignorují příznaky, v nemalé míře hraje roli i strach z diagnózy, strach z impotence. U části pacientů se může jednat i o náboženské předsudky .
Průzkum populace adolescentů na Moravě
Známý je fakt, že informovanost o možném riziku onemocnění nádorem varlat je v cílové populaci adolescentů a mladých mužů velmi nízká.
Na rozdíl od jiných typů nádorů, u kterých probíhá informační kampaň v masmediích, billboardech s cílem zvyšování zdravotního povědomí široké populace ( např. kouření – karcinom plic, UV záření – maligní melanom, samovyšetření prsu u žen či význam preventivních gynekologických prohlídek v prevenci a včasné diagnostice nádoru čípku), edukační aktivita zaměřená na včasnou diagnostiku nádoru varlat je více – méně ignorována. Informační letáček na toto téma byl sice vydán UZIS v roce 2002, ale byl distribuován do urologických a onko-urologických ambulancí. Větší efekt a zájem vzbudila v laické veřejnosti spíš knížka Lance Armstronga, který vzhledem ke své popularitě oslovil právě generaci adolescentů.
Ve snaze zjistit aktuální situaci v cílové populaci adolescentů České republiky, jsme realizovali prospektivní studii formou dotazníku mezi studenty středních škol ( gymnázia, průmyslovky) a studenty vysokých škol ( vojenská akademie, ČVUT a lékařské fakulty). Dotazník byl anonymní, dobrovolný, finančně nehonorován. Byl zaměřen nejen na zjištění znalostí adolescentů o možném riziku vzniku nádoru varlat, ale i možnosti prevence a včasné diagnostiky formou samovyšetření varlat. Dalším cílem bylo zjištění, zda cílová populace absolvuje preventivní prohlídky u svého lékaře a jestli je vyšetření varlat lékařem rutinnou součástí preventivní prohlídky.
Do odeslání abstrakt bylo vyhodnoceno celkem 815 respondentů vë věkové kategorii od 12 do 28 let. Předběžné výsledky jsou alarmující – u věkové kategorie do 15 let absolvuje preventivní prohlídku pediatrem více než 95% respondentů, vyšetření varlat lékařem proběhlo v rámci prevence u 57% respondentů. Tyto čísla se razantně měnila se stoupajícím věkem – klesal počet preventivních prohlídek - ve skupině 24 let a víc absolvovalo preventivní prohlídku jenom 28% respondentů , z toho lékař vyšetřil varlata jenom u 7% respondentů. Znalosti o možném riziku vzniku nádoru varlat stoupali očekávaně se stoupajícím věkem. Nicméně znalosti o metodě samovyšetření varlat a tím i o způsobu samovyšetření jsou v cílové populaci Českých adolescentů a mladých mužů na minimální úrovni.
I když metoda samovyšetření varlat je jednoduchá a rychlá, existují vůči jejímu použití a propagaci i výhrady. Kritici této metody uvádějí nedostatek důkazů jednoznačného přínosu této metody na zlepšení přežívání a snížení morbidity a mortality při celkově nízké incidenci nádorů varlat. Rovněž nevýhodou může být nepřiměřené zvýšení obav a strachu z rozvoje nádoru. USPSTF (United States Preventive Services Task Force) aktualizovala v roce 2004 doporučení screeningu testikulárních nádorů a zařadila metodu samovyšetření varlat do kategorie „D“.
Zastánci metody samovyšetření varlat a screeningu argumentují jednoduchostí této metody a její finanční nenáročností, věkem cílové populace a tím výrazného pozitivního efektu včasného záchytu a sociálního i ekonomického dopadu, který souvisí s včasnou diagnosou.
Závěr
Závěrem nutno říct, že současná situace včasné diagnostiky a screeningu nádorů varlat u adolescentů a mladých dospělých je v České republice neuspokojivá. Tato situace je důsledkem minimální informovanosti cílové populace o hrozícím možném riziku vzniku nádorů varlat a způsobu jednoduché včasné detekce této nemoci metodou samovyšetření varlat. Zdravotní uvědomění široké populace a pocit spoluzodpovědnosti za vlastní zdravotní stav jsou stále nedostatečné.
Nicméně na vysokém procentu pokročilých onemocnění může mít svůj podíl klesající počet preventivních prohlídek s věkem a hlavně fakt, že vyšetření varlat lékařem ještě pořád není rutinní součástí preventivní prohlídky. Lékaři prvního kontaktu rovněž nejsou dostatečně informováni o možnosti samovyšetření varlat a na cílený dotaz neví dostatečně erudovaně odpovědět.
Ve snaze o zlepšení stávající situace je proto nutné nejen zvyšovat všeobecní zdravotní uvědomení široké populace, ale i lékařské komunity.
Testikulární nádory patří mezi vzácné typy nádorů a tvoří 1 – 2% z celkového počtu solidních nádorů u dětí do 15 let. Ve věkové kategorii adolescentů se jejich zastoupení výrazně mění a patří mezi nejčastější solidní nádory u chlapců starších 15 let. Ve skupině adolescentů a mladých mužů 15 – 35 let tvoří až 20% a jsou vůbec nejčastějším nádorem diagnostikovaným v této věkové kategorii. Incidence nádorů varlat má narůstající trend, především ve všech industrializovaných krajinách. Pozorovaný je rasový a geografický rozdíl ve výskytu. Meziroční nárůst je nejpatrnější ve věkové kategorii mladistvých ve věku 15 – 24 let a mladých dospělých 25 – 35 let.
Mortalita testikulárních nádorů i navzdory stoupající incidenci v průběhu posledních 25 let významně poklesla a v současnosti je možné dosáhnout dlouhodobé remise a vyléčení u více než 85% pacientů. Výsledky léčby nádorů varlat patří mezi největší úspěchy onkologie a zařadili tak nádory varlat do skupiny kurabilních maligních onemocnění.
Nádory varlat se v současnosti klasifikují na základě typického věku, histologie, klinického a biologického chování, původu – typu prekurzorové bunky a molekulárně genetických charakteristik do 3 skupin ( WHO klasifikace 2004):
1. infantilní/prepubertální nádory varlat
2. nádory varlat u adolescentů/mladých dospělých
3. spermatocytický seminom ( pacienti starší 50 let)
Testikulární nádory u adolescentů mají kromě stoupající incidence ještě další závažný problém, a tím je rozsah onemocnění v čase diagnózy. Víc než 80% pacientů má pokročilou nemoc s jasně detekovatelnými metastázami v čase diagnózy.
Nádory varlat v souboru KDO
Z celkového počtu 761 pacientů Kliniky dětské onkologie FN Brno v časovém horizontu květen 1998 až březen 2005 bylo diagnostikováno 22 pacientů s nádorem varlat, tj 2.89%. Věkové rozmezí 0 až 20 let, medián 7let. 13 pacientů (59%) bylo mladších 15 let, 8 bylo pod 1 rok. Lokalizovanou nemoc – I.klinické stadium měla většina - 11 pacientů. Všichni splňovali kriteria léčby nízkého rizika - orchiektomie pouze bez adjuvantní chemoterapie. U pacientů s nádorem ze žloutkového váčku hladiny nádorových markerů klesali dle regresní křivky.Všichni pacienti jsou v 1. kompletní remisi onemocnění.
Skupinu adolescentních pacientů tvoří 9 pacientů (40.9%) . 3 pacienti měli zralý teratom, tedy nádor benigního biologického chování a léčeni byly pouze operací. Všichni adolescentní pacienti s maligním typem nádoru přišli s pokročilým onemocněním a přítomnými vzdálenými metastázami – klinické stadium IV dle COG. Délka anamnézy byla průměrně 7 a víc měsíců. Tumory i navzdory své lokalizaci a snadné přístupnosti dosahovali extrémních rozměrů a hmotnosti. Všichni pacienti (kromě jednoho – primární operací byla oboustranná hrudní operace pro metastázy, histologicky embryonální karcinom) měli primární operaci – orchiektomii, bez disekce retroperitoneálních lymfatických uzlin s následnou adjuvantní chemoterapií. Kromě výše zmíněného pacienta, který je na léčbě, všichni dosáhli 1. kompletní remisi.
Zkušenosti se skupinou adolescentních pacientů s nádory varlat publikovala i americká skupina COG, kde vzdálené metastázy v čase diagnózy mělo až 80% pacientů starších 15 let. Významné byly rozdíly ve výsledcích léčby mezi adolescenty nad 15 let a skupinou pacientů mladších – 6 let EFS (event free survival) dosáhlo 84% pacientů kl. stadia IV nad 15 let, ale až 94.4% pacientů pod 15 let. Podobně celkové přežívání 6 let (OS - overall survival) byl významně nižší u adolescentů než u mladší věkové skupiny (84% vůči 100%).
Nutno zmínit rozdíly v léčbě lokalizovaných a pokročilých nádorů varlat nejen z lidského, ale i ekonomického hlediska. Orchiektomie vysokým ingvinálním přístupem je vyčíslena dle platného ceníku na 315 Kč, většinou je průběh nekomplikovaný a pacient může být propuštěn do domácí péče v průběhu několika málo dní. Ovšem systémová chemoterapie pokročilého onemocnění dle současných mezinárodně platných a akceptovaných pediatrických protokolů je vyčíslena na několik set tisíc Kč ( léčba našeho pacienta včetně léčby komplikací byla vyčíslena na 826 000 Kč). Z lidského hlediska standardní chemoterapie na báze cisplatiny pro pacienta znamená řadu všeobecně známých akutních komplikací a neméně závažných pozdních komplikací ( renální insuficience, sterilita, riziko plicní fibrosy, socio-psychologické problémy, adaptační problémy atd ).
Vzhledem k uvedeným faktům je nutno pátrat po příčinách selhání včasné diagnostiky a příčinách opožděné diagnózy – adolescenti odkládají návštěvu lékaře především kvůli studu, základní neznalosti vlastní anatomie, ignorují příznaky, v nemalé míře hraje roli i strach z diagnózy, strach z impotence. U části pacientů se může jednat i o náboženské předsudky .
Průzkum populace adolescentů na Moravě
Známý je fakt, že informovanost o možném riziku onemocnění nádorem varlat je v cílové populaci adolescentů a mladých mužů velmi nízká.
Na rozdíl od jiných typů nádorů, u kterých probíhá informační kampaň v masmediích, billboardech s cílem zvyšování zdravotního povědomí široké populace ( např. kouření – karcinom plic, UV záření – maligní melanom, samovyšetření prsu u žen či význam preventivních gynekologických prohlídek v prevenci a včasné diagnostice nádoru čípku), edukační aktivita zaměřená na včasnou diagnostiku nádoru varlat je více – méně ignorována. Informační letáček na toto téma byl sice vydán UZIS v roce 2002, ale byl distribuován do urologických a onko-urologických ambulancí. Větší efekt a zájem vzbudila v laické veřejnosti spíš knížka Lance Armstronga, který vzhledem ke své popularitě oslovil právě generaci adolescentů.
Ve snaze zjistit aktuální situaci v cílové populaci adolescentů České republiky, jsme realizovali prospektivní studii formou dotazníku mezi studenty středních škol ( gymnázia, průmyslovky) a studenty vysokých škol ( vojenská akademie, ČVUT a lékařské fakulty). Dotazník byl anonymní, dobrovolný, finančně nehonorován. Byl zaměřen nejen na zjištění znalostí adolescentů o možném riziku vzniku nádoru varlat, ale i možnosti prevence a včasné diagnostiky formou samovyšetření varlat. Dalším cílem bylo zjištění, zda cílová populace absolvuje preventivní prohlídky u svého lékaře a jestli je vyšetření varlat lékařem rutinnou součástí preventivní prohlídky.
Do odeslání abstrakt bylo vyhodnoceno celkem 815 respondentů vë věkové kategorii od 12 do 28 let. Předběžné výsledky jsou alarmující – u věkové kategorie do 15 let absolvuje preventivní prohlídku pediatrem více než 95% respondentů, vyšetření varlat lékařem proběhlo v rámci prevence u 57% respondentů. Tyto čísla se razantně měnila se stoupajícím věkem – klesal počet preventivních prohlídek - ve skupině 24 let a víc absolvovalo preventivní prohlídku jenom 28% respondentů , z toho lékař vyšetřil varlata jenom u 7% respondentů. Znalosti o možném riziku vzniku nádoru varlat stoupali očekávaně se stoupajícím věkem. Nicméně znalosti o metodě samovyšetření varlat a tím i o způsobu samovyšetření jsou v cílové populaci Českých adolescentů a mladých mužů na minimální úrovni.
I když metoda samovyšetření varlat je jednoduchá a rychlá, existují vůči jejímu použití a propagaci i výhrady. Kritici této metody uvádějí nedostatek důkazů jednoznačného přínosu této metody na zlepšení přežívání a snížení morbidity a mortality při celkově nízké incidenci nádorů varlat. Rovněž nevýhodou může být nepřiměřené zvýšení obav a strachu z rozvoje nádoru. USPSTF (United States Preventive Services Task Force) aktualizovala v roce 2004 doporučení screeningu testikulárních nádorů a zařadila metodu samovyšetření varlat do kategorie „D“.
Zastánci metody samovyšetření varlat a screeningu argumentují jednoduchostí této metody a její finanční nenáročností, věkem cílové populace a tím výrazného pozitivního efektu včasného záchytu a sociálního i ekonomického dopadu, který souvisí s včasnou diagnosou.
Závěr
Závěrem nutno říct, že současná situace včasné diagnostiky a screeningu nádorů varlat u adolescentů a mladých dospělých je v České republice neuspokojivá. Tato situace je důsledkem minimální informovanosti cílové populace o hrozícím možném riziku vzniku nádorů varlat a způsobu jednoduché včasné detekce této nemoci metodou samovyšetření varlat. Zdravotní uvědomění široké populace a pocit spoluzodpovědnosti za vlastní zdravotní stav jsou stále nedostatečné.
Nicméně na vysokém procentu pokročilých onemocnění může mít svůj podíl klesající počet preventivních prohlídek s věkem a hlavně fakt, že vyšetření varlat lékařem ještě pořád není rutinní součástí preventivní prohlídky. Lékaři prvního kontaktu rovněž nejsou dostatečně informováni o možnosti samovyšetření varlat a na cílený dotaz neví dostatečně erudovaně odpovědět.
Ve snaze o zlepšení stávající situace je proto nutné nejen zvyšovat všeobecní zdravotní uvědomení široké populace, ale i lékařské komunity.
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2005
