Terapie panitumumabem u hemodialyzovaného pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem.

Úvod

Panitumumab je rekombinantní, plně humánní monoklonální protilátka, která se váže na extracelulární doménu receptoru epidermálního růstového faktoru. Panitumumab je indikován v monoterapii metastatického kolorektálního karcinomu, u kterého selhala léčba chemoterapeutickými režimy zahrnujícími fluoropyrimidin, oxaliplatinu a irinotecan. Podmínkou podání panitumumabu je EGFR pozitivita nádoru a exprese nemutovaného onkogenu KRAS. V ČR je panitumumab (Vectibix) hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění od 1.8.2008.

Kazuistika

43letý pacient se špatně diferencovaným adenokarcinomem rekta pT4pN0M0 diagnostikovaným v roce 2003, po neoadjuvantní chemoradioterapii a exenteraci pánve, totální kolektomii a lymfadenektomii, po 6 cyklech adjuvantní chemoterapie FUFA. 2005 zjištěna generalizace do jater, plic a lokální recidiva v malé pánvi. Pacient podstoupil 8 cyklů paliativní chemoterapie XELOX s bevacizumabem 1-11/2006, 8 cyklů chemoterapie XELIRI 1-9/2007, poté resekci 2 plicních metastáz v 7/2007, histologicky potvrzeny metastázy adenokarcinomu rekta, EGFR +, KRAS wild type. Pokračoval v paliativní chemoterapii XELIRI s cetuximabem 8-9/07 a cetuximab do progrese do 2/2008. Následně podány 2 cykly UFT, které ukončeny pro progresi renální insuficience v 7/2008. Restaging z 10/08 prokázal progresi plicních metastáz, stacionární nález metastáz v játrech a v malé pánvi, elevaci nádorových markerů CEA 28, Ca 19-9 112. V 12/2008 zavedena nefrostomie vpravo pro hydronefrózu, pacient byl zařazen do pravidelného hemodialyzačního programu. Vzhledem k výbornému stavu pacienta /PS0/, pracující bylo rozhodnuto o nasazení terapie panitumumabem od 12/2008. Terapii pacient snášel velmi dobře, z nežádoucích účinků jsme zaznamenali kožní rash G2. Renální parametry byly při pravidelné hemodialýze stabilizovány. V 4/2009 proveden restaging, který prokázal pokles nádorových markerů CEA 11, Ca 19-9 72, dle CT vyšetření stabilizaci metastáz na plicích, v játrech i velikosti infiltrátu v malé pánvi. V 6/2009 nádorové markery - CEA 9, Ca 19-9 73. V 7/2009 zjištěno metastatické postižení mozku, terapie panitumumabem ukončena. Vzhledem k celkovému zhoršení stavu byl dále indikován již jen symptomatický postup. Exitus letalis 9/2009.

Diskuse

Studie hodnotící farmakokinetiku panitumumabu u pacientů s poškozením ledvin nebyly provedeny. Panitumumab je monoklonální protilátka s molekulovou hmotnost 147 kDa a neprostupuje dialyzační membránou (póry dialyzační membrány jsou prostupné pro molekuly s molekulovou hmotností do 1 kDa). Vzhledem k tomuto faktu se lze domnívat, že hemodialýza by neměla mít vliv na distribuci panitumumabu, neexistují však přímé důkazy. Terapie panitumumabem po selhání léčby cetuximabem nebyla zatím předmětem klinického zkoušení a není standardně doporučována. V našem případě panitumumab prokázal účinnost i v této situaci. Progresi v CNS u tohoto pacienta lze přisuzovat předpokládané neschopnosti monoklonálních protilátek prostupovat hematoencefalickou bariérou.

Závěr

U pacienta s renální insuficiencí v pravidelném hemodialyzačním programu podávání monoklonální protilátky panitumumabu nemělo negativní vliv na metabolické funkce a vedlo ke stabilizaci choroby po dobu 27 týdnů, což u takto předléčeného pacienta lze považovat za velmi dobrý výsledek.

MUDr. Petra Kubánková, petra.kubankova@ftn.cz