Terapie karcinomu prsu u starších nemocných.

Medián věku u žen s karcinomem prsu je v Evropě 65 let. Incidence tohoto onemocnění narůstá s věkem. Největší limitací v určení léčebné strategie starších žen s karcinomem prsu je velmi omezené množství informací z klinických studií. Přibývá informací o tom, že především biologické vlastnosti nádoru a ne chronobiologický věk by měly určovat léčebný postup u pacientky s karcinomem prsu.

Co se týká operačního řešení, není rozdíl v přístupu u starších pacientek. Je možné provést jak parciální, tak radikální mastektomii s disekcí axily, v případě klinicky negativních axilárních uzlin je možno provést vyšetření pouze sentinelové uzliny.

Nejsou k dispozici evidentní data prokazující vyšší toxicitu radioterapie u starších pacientů. Indikace jsou stejné jako u mladších pacientek, jednoznačně by měla být adjuvantní radioterapie zvažována u pacientek s tumory T3 a T4 a při více jak 4 metastatických axilárních uzlinách. Naopak lze zvážit vynechání adjuvatní radioterapie u pacientek starších 70 let s tumorem do 2 cm, negativními axilárními uzlinami (pT1N0M0), s expresí steroidních receptorů (SR), negativními okraji a při plánované adjuvantní systémové terapii. Vždy by měla být indikace adjuvantní radioterapie zvažována i s ohledem na předpokládanou dobu života pacientky.

Adjuvantní hormonoterapie (HT) je efektivní u starších pacientek s karcinomem prsu s pozitivními SR. Efekt a bezpečnost tamoxifenu stejně jako inhibitorů aromatáz jsou na věku nezávislé. Rozhodnutí o indikaci adjuvantní HT závisí na biologických vlastnostech nádoru, riziku recidivy onemocnění a na komorbiditách. Lze zvažovat podání tamoxifenu, eventuelně následný swich na inhibitory aromatáz nebo podání inhibitorů aromatáz up front. Při určení typu adjuvatní HT je nutno pátrat především po přítomnosti osteoporózy. Signifikantní efekt prodloužené adjuvance v parametru bezpříznakové období (DFS) je prokázán především u pacientek do 60 let (studie MA-17). Ve studii nebyla prokázána interakce mezi terapií a věkem, takže lze předpokládat podobný efekt ve všech věkových skupinách. U starších pacientek s nízkým rizikem, především s drobným nádorem do 1 cm, N0 nebo u žen s kratší předpokládanou dobou života jak 10 let nelze očekávat efekt adjuvantní hormonoterapie v parametru celkového přežití.

Efekt adjuvantní chemoterapie (CHT) výrazně klesá s narůstajícím věkem. Není rozdíl v benefitu adjuvantní chemoterapie u pacientek nad 70 let a ve věku mezi 50.-70.rokem života. Nejvíce profitují z adjuvantní CHT pacientky s negativními steroidními receptory. Dvě retrospektivní analýzy prokazují benefit v přežití u starších pacientek s negativními SR. U jedné z těchto analýz byl prokázán benefit pouze u pacientek s pozitivními axilárními uzlinami. U mladších pacientek byl prokázán benefit chemoterapie tam,kde lze očekávat menší efekt adjuvantní hormonoterapie. Ve studii NSABP B-20 nebyl prokázán benefit z přidání chemoterapie k adjuvantní HT u starších žen. U starších pacientek stejně jako u mladších byl prokázán benefit kombinace oproti monoterapii (4x AC nebo 6x CMF je efektivnější jak capecitabin v monoterapii). Použití agresivnějších režimů (4x AC + 4x paclitaxel) je spojeno s nižším terapeutickým indexem (stejný efekt spojený s vyšší mortalitou v souvislosti s terapií). Efektivita byla u starších apcientek prokázána také u režimu TC (docetaxel/cyklofosfamid), popisován je 8% výskyt febrilní neutropenie v této věkové kategorii. Při zvažování systémové adjuvantní terapie u starších žen bychom měli brát v úvahu více biologii nádoru, riziko relapsu onemocnění a předpokládanou dobu života pacientky více jak její věk.

V adjuvantních studiích zkoumajících efektivitu trastuzumabu bylo pouze velmi malé množství pacientek starších 70 let. Při zvažování indikace biologické léčby bychom se měli řídit stejnými pravidly jako u mladších žen. Vzhledem k vyššími výskytu interkurencí (především hypertenze, ICHS chron) by měla být monitorace kardiálních funkcí samozřejmostí.

U metastatického karcinomu prsu jsou využívány stejné léčebné modality jako v adjuvanci. Hormonoterapie je lékem volby u pacientek s expresí SR a v případě, že se nejedná o viscerální krizi. Paliativní chemoterapie je lékem volby u pacientek s negativními SR, hormonorezistentním nebo rychle progredujícím onemocněním. V případě indolentního, klinicky asymptomatického onemocnění je upřednostňována monoterapie, kombinaci je vhodné využít pouze v případě rychle progredujícího onemocnění. Lze využít s ohledem na jejich bezpečnostní profil především paclitaxel weekly, capecitabin, liposomální doxorubicin, vinorelbin. Vzhledem k nižší toleranci starších pacientů k CHT lze v úvodu podat redukované dávky cytostatik. Vhodná je pečlivá monitorace toxicity. Trastuzumab lze podat buď v kombinaci s chemoterapií nebo s hormonoterapií, event. lze v 1.linii metastatického onemocnění zvolit i kombinaci letrozolu s lapatinibem u HER pozitivní populace žen.

Je evidentní, že určitá skupina starších pacientek s karcinomem prsu bude profitovat z adjuvantní nebo paliativní onkologické léčby. Nejasný je efekt adjuvantní HT u pacientek ve špatném celkovém stavu nebo velmi starých žen s malým rizikem relapsu onemocnění. Vždy bychom měli při indikaci terapie zvažovat kromě prognostických faktorů nádoru i celkový stav pacientky a její preference.

Literatura:

1. Crivellari D, Aapro M,Leonard, et al. Breast cancer in the elderly: Making the right decision. J Clin Oncol 2007;25:1882-90.
   
2. Muss HB, Berry DA, Cirrincione CT et al. Adjuvant chemotherapy in older women with early-stage breast cancer. N Engl J Med 2009; 360:2055-2065.
   
3. Muss H, Biganzoli L, Sargent D, et al. Adjuvant therapy in the elderly: Making the right decision J Clin Oncol 2007;25: 1870- 1875.
   
4. Wildiers H, Kunkler I, Biganzoli L et al. Management of breast cancer in elderly individuals: recommendation of the International Society in Geriatric Oncology. Lancet 2007;8: 1101-1115.