Technika IMRT u karcinomu hlavy a krku

Pro ozařování lézí v oblasti hlavy a krku využívá dnešní radioterapie množství technik, které se liší různý počtem ozařovaných polí, jejich vážením, či ve způsobu modifikace tvaru izodóz (bloky, klíny). Vývojově mezi nejmladší techniky v radioterapii je technika modulace intenzity svazku - IMRT. Technika DVIRT je založena na inverzním plánování, které umožňuje optimalizovat prostorovou dávkovou distribuci tak, aby do cílového objemu byla dodána vysoká dávka a zároveň byly co nejvíce šetřeny kritické orgány. Toto technika je obzvlášť vhodná k léčbě lézí, které jsou v těsné blízkosti kritických orgánů a v současné době je využívána zejména pro léčbu karcinomů v oblasti hlavy a krku a prostaty. Ozařované ložisko přesně kopíruje nádorové ložisko, a to při maximálním šetření kritických orgánů - krční mícha, oční nervy, oční čočky, sítnice oka, slinné žlázy a příušní žlázy. Výrazně se při této metodě snižuje riziko vzniku pozdní trvalé komplikace ozařování v oblasti hlavy a krku - xerostomie. Pokud je indikováno ozáření nadklíčkových lymfatických uzlin, umožňuje technika IMRT ozářit celý cílový objem bez nutnosti jeho dělení na krční a nadklíčkovou oblast.

Podle lokalizace primárního nádoru, histologického typu, TNM klasifikace, věku a celkového stavu pacienta se odvíjí celkové plánování léčby. Časná stádia nádorů hlavy a krku bývají řešena bud chirurgickým výkonem nebo samostatnou radioterapií. U pokročilých stádií jde o radikální chirurgický výkon spojený s pooperační radioterapií. V některých případech se volí radiochemoterapie (nebo kombinace radioterapie a biologické léčby) či radioterapie a následně operační výkon.

Plánování radioterapie technikou IMRT je náročný. Pacient přichází z ambulance na simulátor, zde lékař zvolí polohu pacienta, vyrobí se individuální maska a vyberou vhodné fixační pomůcky. Poloha pacienta musí být reprodukovatelná jak na CT, při dokreslení a vlastním ozáření. Na CT vyšetření je pacient uložen do stejné polohy a má stejné pomůcky. Vzdálenost jednotlivých řezů při CT plánovacím vyšetření si určí lékař, dále je u pacienta našeho ústavu zpravidla provedeno plánovací MR vyšetření. Veškeré údaje z CT a MR jsou odeslány do plánovací jednotky. Taje vybavena softwarovým programem umožňujícím inverzní plánování. Provede se fůze CT snímků s MR, přesná definice jednotlivých objemů se zakresluje do CT snímků. Plánující lékař zakreslí cílový objem CTV, primární nádor oboustranné krční uzliny a bezpečnostní lem. Vzdálenost CT řezů je u plánování kurativní radioterapie 3 mm, u pooperační radioterapie 5 mm. Zakreslí se kritické orgány - mícha, oční nervy, slinné žlázy. Vyšetření MR přináší výhody zejména při plánování u nádorů v oblasti nazofaryngu. Na snímcích MR jsou jednotlivé orgány lépe viditelné a tedy jsou také přesněji zakresleny. To nám umožňuje minimalizovat chyby při lokalizaci nádorové tkáně, zmenšit léčebné objemy a snížit dávku na zdravé okolní tkáně. Tím se výrazně zlepšuje terapeutický poměr. Zhotovený ozařovací plán je kontrolován při simulaci na RT simulátoru, kde je provedeno konečné tzv. dokreslení pacienta a kontrola plánku.

Vlastní ozáření pacienta se provádí na lineárním urychlovači, který má v hlavici zabudován MLC kolimátor (vícelamelový kolimátor). Jednotlivé lamely tohoto kolimátoru nám umožňují měnit velikost pole, intenzitu záření v jednotlivých částech ozařovaného pole a dobu ozáření. Při prvním nastavení pacienta na lineárním urychlovači asistent s lékařem pečlivě zkontrolují jednotlivé parametry. Pacient je uložen do stejné polohy jako při plánování na simulátoru (poloha na zádech, hlava je uložena v kolíbce, její velikost určí lékař při plánování na simulátoru). Dle uložení nádoru se pod kolíbku volí různě vysoké klíny pro zvýšení nebo snížení záklonu hlavy a krku. Ruce pacienta jsou podél těla, ramena směřují kaudálně. K odtlačení ramen se mohou použít i různé popruhy. Maska je vyrobena z termoplastického materiálu na oblast hlavy nebo na oblast hlavy a krku. Je pro každého pacienta individuální, čitelně označena. Veškeré značky k nastavení vlastního záření jsou na masce, popř. prodlouženy na kůži ramen či hrudníku. U některých typů nádorů hlavy a krku se z důvodu šetření tvrdého patra používají pomůcky k odtlačení jazyka, tzv. depresory. Již při vyrábění fixační masky a určování polohy je pacient poučen, že tato zvolená poloha je vždy stejná, neměla by být pro pacienta nepříjemná. Pacient je po celou dobu záření sledován, pokud v nastavené poloze nevydrží, je mu maska povolena, může si odpočinout. Záření je aplikováno z více polí, dynamickou technikou sliding window (klouzající okno). Jednotlivé lamely MLC kolimátoru se v průběhu ozáření pohybují kontinuálně napříč svazkem záření, kdy ozáření jednotlivého pole probíhá bez přerušení.

Frakcionace: Akcelerovaný symultární boost. Dávky jsou u kurativní radioterapie po 1,8 Gy 5x týdně do celkové dávky 54 Gy. U vysokého rizika rekurence po 2 Gy do 60 Gy. Při ozařování tumoru s bezpečnostním lemem + lymfatické uzliny po 2,2 Gy 30 frakcí. U pooperační radioterapie na oblast s nízkým rizikem po 1,8 Gy do 54 Gy. Při ozařování lůžka nádoru a uzlin je celková dávka 60 Gy po 2 Gy. K verifikaci odchylek při nastavování nám slouží portálové snímkování. Na simulátoru se vytvoří set-up pole (úhly 0° A 270°) zobrazující kostěné struktury hlavy a krku. Ty se pak srovnávají s portálovými snímky z ozařovacího přístroje. Portály se snímkují u 2., 3. a 5. frakci a pak lx týdně nebo u 2., 3., 4. ozáření a pak lx týdně, pokud lékař neurčí jinak. Pro další kontrolu může sloužit i opakované CT vyšetření. Při plánování IMRT je vhodné využívat nových zobrazovacích metod - CT, MR, PET.

Technika DVIRT nám umožňuje aplikovat vyšší dávky do cílového objemu při maximálním šetření kritických orgánů a okolní zdravé tkáně. Aby tato metoda mohla být prováděna je nutné mít technicky vybavené pracoviště, odbornost a kvalifikace radioterapeutického týmu.