Technika concomitant boost v léčbě nádorů ORL oblasti – biologické odůvodnění a vlastní zkušenosti

Úvod:
Lokálně pokročilé karcinomy hlavy a krku představují stále velký terapeutický problém, s 3-letým přežíváním pacientů nepřesahujícím 35%. Jednou z možností, jak zlepšit účinnost radioterapie, je aplikace konkomitantní chemoterapie. Přínos této kombinace se odhaduje na přibližně 8%. Druhou možností, jak dosáhnout lepších výsledků, je použití alternativních frakcionačních režimů. Z těchto režimů je u karcinomů hlavy a krku možno volit buď hyperfrakcionaci, nebo techniku concomitant boost (CB). Na našem pracovišti jsme zvolili techniku CB z následujících důvodů: 1) při této technice je zkrácena celková doba terapie (omezuje se tedy akcelerovaná repopulace); 2) hyperfrakcionace na konci terapie odráží radiobiologické změny v tumoru, zejména dynamiku růstové frakce nádorových buněk a zkrácení buněčného cyklu. Kombinace těchto dvou technik, tedy alternativní frakcionace formou concomitant boost a konkomitantní chemoterapie, by měla mít největší terapeutický efekt.

Cíl práce:
Zhodnocení proveditelnosti a toxicity techniky concomitan boost samostatné a v kombinaci s konkomitantním podáváním DDP v léčbě pokročilých ORL nádorů.
Materiál a metody: V období od 8/04 do 7/05 jsme technikou CB léčili 13 pacientů s lokálně pokročilými karcinomy ORL oblasti. Pro tuto techniku jsme indikovali pacienty s nádory T2-4 N0-2 (výjimečně 3), PS 0-1. Více než TNM stadium onemocnění hrála při výběru pacientů roli lokalizace primárního tumoru a postižených uzlin. Průměrný věk pacientů byl 56 let (50-65), 3 ženy/10 mužů. Pro radioterapii jsme použili techniku CB, tj, 30x1,8 Gy 5xtýdně, na primární cílový objem, tedy celý krk bilaterálně s oboustrannými nadklíčkovými lymfatickými oblastmi, technikou 3 polí na horní krk, s centrálním míšním blokem, a samostatným přímým polem na NJ. Od 19. do 30. fr se k prvnímu objemu přidal druhý objem, tumor cíleně s bezpečnostním lemem, 1,5 Gy/12 fr, 6 hodin po první frakci. Celková dávka na tumor byla tedy 72 Gy/6 týdnů. Chemoterapie byla aplikována konkomitantně, DDP v dávce 40 mg/m, 1x týdně, 4-6 aplikací. U 1 pacienta byla léčba kombinována s hypertermií. 12/13 pacientů mělo zavedenou PEG a 12/13 pacientů byl aplikován Ethyol v dávce 500 mg s.c. v dny radioterapie.

Výsledky:
Léčbu podle protokolu dokončilo 12/13 pacientů (1 nedokončil pro poruchu přístroje – dávka 70,5 Gy). Průměrná celková doba RT byla 43,5 dne (41-45 dnů). Konkomitantní chemoterapie byla aplikována u 7/13 pacientů, průměrně 4,3 série (4-6).
Akutní toxicita gr 4 nebyla pozorována. Akutní toxicita gr 3 jakéhokoliv typu byla pozorována u 62% pacientů, z toho mukositis - 30%; kožní toxicita - 38%; dysfagie – 46%; váhový úbytek – 15%; anemie – 15%; leukopenie – 15%. Při srovnání pacientů s konkomitantní chemoterapií a radioterapií samotnou byla vyšší, ale přijatelná, hematologická toxicita, a toxicita renální. Zhodnocení efektu léčby po 3 měsících od ukončení terapie bylo provedeno u 9 pacientů, z nichž 7 dosáhlo kompletní remise a 2 dosáhli remise parciální.

Závěr:

Technika CB je u vhodně vybraných pacientů proveditelná, přijatelně toxická a má slibné léčebné výsledky. Lze jí kombinovat s aplikací konkomitantní chemoterapie; v takové situaci považujeme za nutnou hospitalizaci, PEG a dostatečnou podpůrnou léčbu.