TAILORING CHIRURGICKÉ TERAPIE PLICNÍ RAKOVINY S VYBRANÝMI KAZUISTIKAMI

První zmínky o chirurgii plic pocházejí z 15. století. Rolando z Parmy popsal v roce 1496 úspěšné odstranění gangrenózního úseku plíce vyhřezávajícího z hrudníku otevřenou ranou. Plicní chirurgie tedy existuje poměrně dlouho. Možná právě pro délku svého rodokmenu se jako nemoderní záležitost dostává v dnešní přetechnizované společnosti na pokraj zájmu jak laické veřejnosti, tak odborné lékařské obce. Nemocní se raději léčí tabletkami, nebo si nechávají všemožné neduhy napravovat pomocí různých drátků, hadiček a trubiček, protože to méně bolí. Občas problesknou v odborné literatuře reference o operacích většího rozsahu, než bylo běžné, jinou cestou, než je obvyklá, nebo za pomoci nových přístrojů či sofistikovaných aparatur. Nic to však nemění na faktu, že vše podstatné bylo v chirurgii objeveno a zavedeno a další revoluci už asi nelze očekávat. Co je však důležité, mortalita i těch nejzávažnějších resekčních výkonů klesla díky spolupracujícím oborům k jednotkám procent a také morbidita po správně indikovaných operacích nebývá závažná. Protože stále platí, že chirurgická resekce je až na výjimky jedinou potenciálně kurativní modalitou, lze předpokládat, že slovo operace snad v nejbližší době nevymizí ze slovníku lékařské terminologie. Pokud tedy máme z chirurgického pohledu na věc hledat nějaké novinky, pak je to v oblasti předoperační diagnostiky, stagingu, určité novum představují miniinvazivní, sublobární či naopak rozšířené plicní resekce, na okraj problematiky lze zmínit otázku sentinelové uzliny nebo prediktivních markerů sloužících k monitoraci efektu lokální či systémové terapie.

Autoři ve svém sdělení prezentují aktuální pohled na problematiku tailoringu chirurgické diagnostiky, zejména na otázku posouzení lymfadenopatie mediastina cestou neinvazivních, miniinvazivních či chirurgických postupů, zmínka je věnována restagingu mediastina po indukční terapii a otázce remediastinoskopie a chirurgické biopsie nejasných lézí. Úloha PET je komentována v hodnocení plicní léze, ve stagingu či restagingu mediastina a v průkazu vzdálených metastáz, autoři porovnávají PET jak s endoskopickými metodami (TBNA, EBUS, EUS), tak s metodami chirurgickými (mediastinoskopie, torakoskopie, sentinelová uzlina).

Pokud se týká resekční léčby, pneumonektomie byla metodou volby ve 30. a 40. letech minulého století. V roce 1946 Allison popsal ,,radikální pneumonektomii‘‘, která zahrnovala odstranění postižené plíce v bloku s mediastinálními uzlinami, ta se stala principem léčení rakoviny plic do konce 50. let. V roce 1959 Price-Thomas stanovil, že pokud je tumor lokalizován v jednom laloku plíce a bronchus může být resekován 1 cm od makroskopické hranice tumoru, je indikovaná lobektomie. Cahan v roce 1960 popisuje tzv. ,,radikální lobektomii“, tedy resekci plicního laloku v bloku s hilovými a regionálními mediastinálními uzlinami, jako alternativu radikální pneumonektomie. Od té doby se v resekční léčbě plicních novotvarů nic zásadního nezměnilo, lobektomie s lymfadenektomií je nejčastější a typickou operací v plicní onkochirurgii a léčba na míru je řízena cestou multidisciplinárních týmů ve světle výše uvedených skutečností. Pouze malé procento nemocných potřebuje rozvahu mimo rámec lobektomie či pneumonektomie.

Autoři komentují na vybraných kazuistikách problematiku sublobárních a miniinvazivních resekcí z hlediska ventilační rezervy, resekčních okrajů a onkologické bezpečnosti zákroku s důrazem na definované parametry kompletní resekce. Stadium III je obvykle řešeno kombinovanými protokoly, rozprava je věnována indukční i adjuvantní terapii a parametrům predikujícím či monitorujícím efekt lokální či systémové léčby.

Vzhledem k nebývalému pokroku diagnostických metod (CT, NMR, PET) dochází k nárůstu průkazu synchronních plicních ložisek a solitárních vzdálených lézí, komentář je věnován indikacím v těchto zvláštních situacích, reoperacím pro recidivy, druhé primární nádory a intervencím u metastazujících nádorů. Autoři ve svém sdělení poukazují také na překvapivý benefit nemocných po resekcích negeneralizovaných T4 nádorů. Zcela na závěr je třeba připomenout, že operace může být přijatelnou paliací například u krvácejících či abscedovaných tumorů.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NT 14406/2013

e-mail: kleinji@seznam.cz