Syndrom Li-Fraumeni - diagnostické a preventivní možnosti. Kazuistika pacientky s delecí celého genu TP53.

Úvod

Syndrom Li-Fraumeni (LFS) byl již popsán v šedesátých letech minulého století. Příčinou tohoto závažného a komplikovaného syndromu je ve většině případů zárodečná mutace v genu TP53.

Tento gen je jedním z nejdůležitějších regulátorů buněčného cyklu a apoptózy. Protein p53 je transkripčním faktorem, který kontroluje přechod z G1 do S fáze cyklu. Gen TP53 je také somaticky mutován ve velkém procentu sporadických nádorů. Dalším genem, který může být mutován v rodinách s podezřením na LFS, je gen CHEK2, který kóduje protein kinázu regulující buněčný cyklus. LFS je syndrom geneticky heterogenní.

Zárodečné mutace v genu TP53 jsou natolik patogenní, že způsobují nádorová onemocnění již od dětského věku a většina nositelůčů mutace onemocní do 50 let věku. Víme, které typy nádorů se mohou vyskytovat nejčastěji, ale LFS většinou překvapí naprosto nečekanými lokalizacemi a rychlostí vzniku nádorů. Nejčastěji se vyskytují časné nádory prsu, mozku, sarkomy, leukémie a karcinomy nadledvinek. U nosičů mutace v TP53 se však mohou vyskytovat jakékoliv nádory.

Soubor pacientů a testování

Na MOÚ bylo vyšetřeno 72 rodin s podezřením na LFS. Dále bylo testováno třicet pacientek s nádorem prsu v mladém věku nebo s pozitivní RA bez přítomnosti nádorů typických pro LFS a bez mutace v genech BRCA1/2. Testování probíhalo do roku 2006 na ÚBLG 2. LF UK a FN Motol, kde byly používány metody SSCP, sekvenování, a v několika případech chipová analýza. Od roku 2007 je gen kompletně sekvenován na našem ústavu, a v roce 2009 byla zařazena i MLPA (Multiple Ligation-Dependent Probe Amplification) na detekci velkých přestaveb v genu. Gen CHEK2 je testován v případě, kdy není nalezena konvenční mutace sekvenováním a dále se pokračuje pomocí MLPA.

Výsledky testování:

U 10 pacientů byl testováním potvrzen LFS a byla zjištěna zárodečná mutace v TP53 genu. U tří pacientů byla zjištěna mutace v genu CHEK2. Prediktivní testování TP53 bylo provedeno u 14 příbuzných, u 5 byla mutace potvrzena. Preventivní sledování je zajištěno na MOÚ v rizikové ambulanci dle schématu Supplementa KO 2009. Žádná mutace nebyla nalezena v souboru 30 žen s nádorem prsu BRCA1/2 negativních bez příznaků LFS.

Kasuistika - pomocí MLPA nalezení velké delece, chybění celé alely TP53 genu

Jako první z rodin, které byly testovány na MOÚ, byla rodina pacientky M. R., nar. 1975. V roce 2000 byla rodina odeslána na konzultaci na genetickou ambulanci dětským onkologem z FN Brno. Dcera probandky nar. 1996 byla v roce 2000 diagnostikována nádorem mozku, multiformní glioblastom mozkového kmene, mozečkové hemisféry l. sin a prodloužené míchy (zemřela 2001). V osobní anamnéze probandka měla po operaci maligního melanomu v 24 letech v oblasti kolena. Bratr měl diagnostikován morbus Hodgkin v 18 letech, jeho dcera fibrózní histiocytom v 8 letech, otec probandky v 39 letech liposarkom a jeho matka oboustranný nádor prsu v 46 letech. U dcery byla provedena kompletní analýza genu TP53 pomocí SSCP na exonech 1-11, sekvenování exonu 7 a chipová analýza (Praha), ale nebyla nalezena žádná mutace. Probandka byla sledována jako riziková žena s podezřením na LFS a s vysokým rizikem i ca prsu. V roce 2006 byl diagnostikován ca prsu bilaterálně, inv. duktální, ER, PR+/-, HER2 3+. Provedena oboustranná mastektomie a rekonstrukce implantáty, adj. CHT a RT. Testování na mutace BRCA1/2 bylo negativní. Negativní byl i funkční test p53 - FASAY. V roce 2009 byla u probandky provedena analýza genu TP53 znovu, sekvenování exonů 2-12 a MLPA test. Byla nalezena kompletní delece celé jedné alely genu TP53 od exonu 2 do exonu 12. Toto bylo potvrzeno i pomocí array-CGH. Tato delece nebyla dosud v zahraničí publikována.

U probandky byla po 8 letech geneticky potvrzena klinicky evidentní diagnóza syndromu Li-Fraumeni. Nyní bude informována i rodina o možnosti preventivního sledování. Do prevence je nutné i zařazení MR mozku a PET/ low dose CT v ročních intervalech. Genetického výsledku je možné využít i v plánování gravidity a preimplantační genetické diagnostice.

Závěr

Genetické testování má stále větší možnosti záchytu mutací. Vývoj nových metod umožnil velký posun v kvalitě testování od roku 2000. V našem souboru jsou postupně pomocí MLPA retestováni všichni probandi s podezřením na LFS. Dále se bude rozvíjet i diagnostika jiných genů, jako je CHEK2. LFS je velice komplikovaný a závažný syndrom, kde i nejlepší vyšetřovací metody nemusí najít nádorové ložisko včas. Je důležitá týmová spolupráce lékařů mnoha profesí.

Testování je podpořeno grantem MZ0 MOU 2005.