Konference: 2008 XXXII. Brněnské onkologické dny a XXII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kasuistiky
Téma: XXX. Kasuistiky
Číslo abstraktu: 268
Autoři: MUDr. Marek Chromý; MUDr. Vojtěch Louda; MUDr. Ivana Bustová; MUDr. Václav Janovský; J. Kubálová; MUDr. Jiří Kubále; MUDr. Jana Přádná
Úvod
V roce 2004 bylo v ČR nahlášeno 68 641 nových případů zhoubných novotvarů a novotvarů in situ. Přes 80% bylo diagnostikováno u osob starších 50 let. Jen asi desetina případů u žen byla diagnostikována do stáří 40 let. U žen je nejčastěji diagnostikován karcinom prsu. Léčba karcinomu prsu je pro jednotlivá stadia dobře propracována s možností volby individuálního přístupu ke každé pacientce. Zvýšená pozornost v léčebném plánování je věnována mladým pacientkám. Zcela individuální postup je volen u pacientky s primárním nálezem solitární metastásy.
Casus
Pacientka ročník 1971, matka 3 dětí, byla od roku 2001 sledována pro solitární jaterní ložisko centrálně uložené, s RTG atributy hemagiomu. Od prosince r. 2004 do května r.2005 u pacientky proběhlo fysiologické těhotenství, následovalo kojení do října r. 2006. Od prosince r.2006 byla pacientkou palpována bulka v levém prsu. Mamografické ani UZ vyšetření nebylo provedeno, s tím, že pacientka je mladá a pravděpodobně se jedná o změny prsu po kojení.
Od konce roku 2006 si pacientka stěžovala na tlaky v pravém podžebří, pro které byl proveden UZ břicha s nálezem nového jaterního ložiska v 7. segmentu, průměru 40 mm, suspektního z malignity. Tuto suspekci potvrdilo následně CT a MRI jater. Při onkologickém přešetřování pacientky byl zohledněn předchozí nález rezistence v prsu, provedena mammografie a UZ prsů, kde bylo prokázáno ložisko v HZK vlevo, velikosti do 20 mm, s atributy malignity a 2 zvětšené axilární uzliny. RTG hrudníku a scintigrafie skeletu byly negativní. Vzhledem k věku pacientky a nutnosti přesného stagingu malignity byla provedena 22.5.2007 UZ cílená biopsie jaterního ložiska. Histologické vyšetření prokázalo karcinom solidně trabekulární stavby bez hlenotvorby. Následně provedená biopsie ložiska prsu prokázala infiltrující duktální karcinom. Diagnostický závěr: Infiltrující duktální karcinom levého prsu klasifikace T2 N1 M1hep, průkaz pouze jedné synchronní jaterní metastázy. Po konzultaci se skupinou EVA 35 byla pacientka indikována primárně k chemoterapii 6 seriemi FAC + blokádě estrogenní aktivity Zoladexem, následně plánován chirurgický výkon s výhledem aplikace taxanů a Herceptinu. Po 6 seriich FAC došlo k regresi tumoru prsu na 10 mm největšího průměru, jako vedlejší nález 5.10.2007 popsán hypoechogenní tumor průměru 5 mm v basi HZK vlevo, imponující jako fibroadenom. Jaterní ložisko dle kontrolního CT zregredovalo z 40 mm na 13 mm v průměru.
10.10.2007 byla provedena levostranná parciální mastektomie s exstirpací nově diagnostikovaného tumorku a sentinelová lymfadenektomie s výhledem kompletní disekce axilly po absolvování druhé řady chemoterapie. Dále bylo plánováno stagingové přešetření pacientky a zvažováno radikální odstranění reziduálního jaterního ložiska.
Histologickým vyšetřením resekátu prsu byl potvrzen infiltrující duktální karcinom průměru 10 mm. Překvapením byl histologický nález u vedlejšího benigně imponujícího ložiska, v němž byly prokázány struktury nediferencovaného infiltrujícího karcinomu. Nález byl interpretován jako ložisko malignity, perzistující při chemoterapii, sonograficky diagnostikované až po snížení echogenity žlázy vyvolané regresí parenchymu prsu po estrogenní blokádě.
Vzhledem ke skutečnosti nediferencované malignity perzistující při agresivním chemoterapeutickém režimu byla pacientka bezprostředně po operaci indikována k chemoterapii druhé řady, tj. 6 serií taxanů. Po aplikaci 3. serie bylo provedeno PET vyšetření, prokazující zvýšenou konsumpci glukózy v operovaném prsu, jinak byl nález onkologicky negativní. Prognóza quoad sanationem nebyla v této fázi hodnocena jako zcela nepříznivá, bylo proto přistoupeno k radikálnímu odstranění jaterního ložiska. Načasování výkonu do poloviny chemoterapeutického režimu taxany bylo zvoleno z důvodu možnosti desinhibice růstu okultních taxan senzitivních metastáz reparačním procesem po operaci a tím zvýšení jejích citlivosti. Předoperační restagingová vyšetření byla doplněna kontrolní MRI jater k vyloučení multiplicity procesu, dále scintigrafií skeletu, CT plic a MRI mozku k vyloučení metachronního metastatického postižení. Všechna vyšetření byla onkologicky negativí.
Dne 5.12. 2007 byla provedena laparotomie, peroperační echo jater, které ve shodě s předchozím MRI prokázalo solitární ložisko v 7. segmentu jaterním. Hemangiom diagnostikovaný v předchorobí prokázán nebyl. Byla provedena resekce metastatického ložiska v rozsahu přibližně poloviny 7. segmentu. Histologické vyšetření prokázalo infiltrující duktální karcinom. Pooperační průběh byl zcela bez komplikací, pacientka dimitována 7. pooperační den.
K lednu 2008 absolvovala pacientka 6. serii taxanů v kombinaci s Herceptinem, tolerance chemoterapie s podpůrnou léčbou výborná, jakékoli obtíže v mezidobí mezi cykly jsou negovány.
Plánujeme provedení radikální mastektomie vzhledem k výskytu nediferencovaného postchemoterapeutického rezidua při resekčním okraji, v kombinaci s disekcí axilly. V oblasti chemoterapie je plánována dlouhodobá léčba Herceptinem, v případě selhání zvažováno nasazení lapatinibu.
Diskuse
Resekabilní jaterní metastatický proces je u karcinomu prsu raritou. Celosvětově bylo publikováno pouze několik desítek případů úspěšných resekcí. Tato skutečnost vyplývá z biologické povahy karcinomu prsu, který zakládá převážně multifokální metastázy. Je otázkou, zda karcinom prsu klasifikace M1 lze považovat ve výjimečných případech za potenciálně vyléčitelný, zda lze za všech okolností položit rovnítko mezi klasifikaci solitární M1 a generalizaci malignity. Poměrně překvapivým faktem, vyplývajícím z kazuistiky, je nízká senzitivita provedené PET v zobrazení rezidua jaterní metastázy, ověřeného následně vyšetřením resekátu. V tomto případě byla konsumpce glukózy jistě ovlivněna předchozí chemoterapií, nicméně zkušenost koresponduje s faktem nízké senzitivity PET u karcinomu prsu, který se nyní objevuje ve světle zhodnocení několikaletých výsledků aplikace metody.
Závěr
Kazuistika demonstruje mnohdy až neskutečnou pestrost medicíny a dále skutečnost, že existují maligní onemocnění se zcela atypickým průběhem, která vyžadují komplexní léčbu, s individualizací léčebného postupu.
V roce 2004 bylo v ČR nahlášeno 68 641 nových případů zhoubných novotvarů a novotvarů in situ. Přes 80% bylo diagnostikováno u osob starších 50 let. Jen asi desetina případů u žen byla diagnostikována do stáří 40 let. U žen je nejčastěji diagnostikován karcinom prsu. Léčba karcinomu prsu je pro jednotlivá stadia dobře propracována s možností volby individuálního přístupu ke každé pacientce. Zvýšená pozornost v léčebném plánování je věnována mladým pacientkám. Zcela individuální postup je volen u pacientky s primárním nálezem solitární metastásy.
Casus
Pacientka ročník 1971, matka 3 dětí, byla od roku 2001 sledována pro solitární jaterní ložisko centrálně uložené, s RTG atributy hemagiomu. Od prosince r. 2004 do května r.2005 u pacientky proběhlo fysiologické těhotenství, následovalo kojení do října r. 2006. Od prosince r.2006 byla pacientkou palpována bulka v levém prsu. Mamografické ani UZ vyšetření nebylo provedeno, s tím, že pacientka je mladá a pravděpodobně se jedná o změny prsu po kojení.
Od konce roku 2006 si pacientka stěžovala na tlaky v pravém podžebří, pro které byl proveden UZ břicha s nálezem nového jaterního ložiska v 7. segmentu, průměru 40 mm, suspektního z malignity. Tuto suspekci potvrdilo následně CT a MRI jater. Při onkologickém přešetřování pacientky byl zohledněn předchozí nález rezistence v prsu, provedena mammografie a UZ prsů, kde bylo prokázáno ložisko v HZK vlevo, velikosti do 20 mm, s atributy malignity a 2 zvětšené axilární uzliny. RTG hrudníku a scintigrafie skeletu byly negativní. Vzhledem k věku pacientky a nutnosti přesného stagingu malignity byla provedena 22.5.2007 UZ cílená biopsie jaterního ložiska. Histologické vyšetření prokázalo karcinom solidně trabekulární stavby bez hlenotvorby. Následně provedená biopsie ložiska prsu prokázala infiltrující duktální karcinom. Diagnostický závěr: Infiltrující duktální karcinom levého prsu klasifikace T2 N1 M1hep, průkaz pouze jedné synchronní jaterní metastázy. Po konzultaci se skupinou EVA 35 byla pacientka indikována primárně k chemoterapii 6 seriemi FAC + blokádě estrogenní aktivity Zoladexem, následně plánován chirurgický výkon s výhledem aplikace taxanů a Herceptinu. Po 6 seriich FAC došlo k regresi tumoru prsu na 10 mm největšího průměru, jako vedlejší nález 5.10.2007 popsán hypoechogenní tumor průměru 5 mm v basi HZK vlevo, imponující jako fibroadenom. Jaterní ložisko dle kontrolního CT zregredovalo z 40 mm na 13 mm v průměru.
10.10.2007 byla provedena levostranná parciální mastektomie s exstirpací nově diagnostikovaného tumorku a sentinelová lymfadenektomie s výhledem kompletní disekce axilly po absolvování druhé řady chemoterapie. Dále bylo plánováno stagingové přešetření pacientky a zvažováno radikální odstranění reziduálního jaterního ložiska.
Histologickým vyšetřením resekátu prsu byl potvrzen infiltrující duktální karcinom průměru 10 mm. Překvapením byl histologický nález u vedlejšího benigně imponujícího ložiska, v němž byly prokázány struktury nediferencovaného infiltrujícího karcinomu. Nález byl interpretován jako ložisko malignity, perzistující při chemoterapii, sonograficky diagnostikované až po snížení echogenity žlázy vyvolané regresí parenchymu prsu po estrogenní blokádě.
Vzhledem ke skutečnosti nediferencované malignity perzistující při agresivním chemoterapeutickém režimu byla pacientka bezprostředně po operaci indikována k chemoterapii druhé řady, tj. 6 serií taxanů. Po aplikaci 3. serie bylo provedeno PET vyšetření, prokazující zvýšenou konsumpci glukózy v operovaném prsu, jinak byl nález onkologicky negativní. Prognóza quoad sanationem nebyla v této fázi hodnocena jako zcela nepříznivá, bylo proto přistoupeno k radikálnímu odstranění jaterního ložiska. Načasování výkonu do poloviny chemoterapeutického režimu taxany bylo zvoleno z důvodu možnosti desinhibice růstu okultních taxan senzitivních metastáz reparačním procesem po operaci a tím zvýšení jejích citlivosti. Předoperační restagingová vyšetření byla doplněna kontrolní MRI jater k vyloučení multiplicity procesu, dále scintigrafií skeletu, CT plic a MRI mozku k vyloučení metachronního metastatického postižení. Všechna vyšetření byla onkologicky negativí.
Dne 5.12. 2007 byla provedena laparotomie, peroperační echo jater, které ve shodě s předchozím MRI prokázalo solitární ložisko v 7. segmentu jaterním. Hemangiom diagnostikovaný v předchorobí prokázán nebyl. Byla provedena resekce metastatického ložiska v rozsahu přibližně poloviny 7. segmentu. Histologické vyšetření prokázalo infiltrující duktální karcinom. Pooperační průběh byl zcela bez komplikací, pacientka dimitována 7. pooperační den.
K lednu 2008 absolvovala pacientka 6. serii taxanů v kombinaci s Herceptinem, tolerance chemoterapie s podpůrnou léčbou výborná, jakékoli obtíže v mezidobí mezi cykly jsou negovány.
Plánujeme provedení radikální mastektomie vzhledem k výskytu nediferencovaného postchemoterapeutického rezidua při resekčním okraji, v kombinaci s disekcí axilly. V oblasti chemoterapie je plánována dlouhodobá léčba Herceptinem, v případě selhání zvažováno nasazení lapatinibu.
Diskuse
Resekabilní jaterní metastatický proces je u karcinomu prsu raritou. Celosvětově bylo publikováno pouze několik desítek případů úspěšných resekcí. Tato skutečnost vyplývá z biologické povahy karcinomu prsu, který zakládá převážně multifokální metastázy. Je otázkou, zda karcinom prsu klasifikace M1 lze považovat ve výjimečných případech za potenciálně vyléčitelný, zda lze za všech okolností položit rovnítko mezi klasifikaci solitární M1 a generalizaci malignity. Poměrně překvapivým faktem, vyplývajícím z kazuistiky, je nízká senzitivita provedené PET v zobrazení rezidua jaterní metastázy, ověřeného následně vyšetřením resekátu. V tomto případě byla konsumpce glukózy jistě ovlivněna předchozí chemoterapií, nicméně zkušenost koresponduje s faktem nízké senzitivity PET u karcinomu prsu, který se nyní objevuje ve světle zhodnocení několikaletých výsledků aplikace metody.
Závěr
Kazuistika demonstruje mnohdy až neskutečnou pestrost medicíny a dále skutečnost, že existují maligní onemocnění se zcela atypickým průběhem, která vyžadují komplexní léčbu, s individualizací léčebného postupu.
Datum přednesení příspěvku: 19. 4. 2008
