STRATEGIE PERIOPERAČNÍ TEKUTINOVÉ TERAPIE U PACIENTŮ MOÚ

Již mnoho let se v odborných kruzích vedou debaty na téma strategie perioperační tekutinové terapie (konzervativní × liberální strategie, krystaloidy × koloidy). Tradičně mnoho let používaná liberální strategie vycházející z konceptu tzv. relativní hypovolemie byla překonána strategií konzervativní, již založenou na principech EBM. U každého pacienta podstupujícího výkon je nutné položit si 3 otázky: 1) Kdy a zda vůbec začít tekutiny hradit? 2) Kolik tekutin podat? 3) Jaké tekutiny podat? Ad 1) Původní předpoklad, totiž že každý pacient přicházející na elektivní výkon je v důsledku předoperačního lačnění a přípravy střeva hypovolemický, se ve studiích nepotvrdil. V relativně nedávné době došlo k úpravě guidelines pro předoperační přípravu (čiré tekutiny popíjet do 2 hod, solid. strava do 6 hod před výkonem), dále též vzhledem k trendům v chirurgii (koncept „fast-track surgery“) se též snižuje četnost přípravy střeva před výkonem. Ve světle těchto faktů není tedy rutinní aplikace infuzí před elektivním výkonem vhodná. Ad 2) U výkonů s předpokládanou velkou krevní ztrátou je vhodné užívat kontrolní měření hemodynamiky s cílem optimalizovat srdeční výdej pacienta (CI), čehož dosahujeme optimalizací preloadu k dosažení max. tepových objemů (SV, tekutiny + dobutamin) při adekvátní perif. rezistenci (SVRI, noradrenalin). U ostatních pacientů pak užíváme koncept tzv. physiology- based fluid replacement strategy. Tato strategie navrhuje hradit ztráty cestou perspiratio insensibilis (cca 1 ml/ kg/ hod u open abdomen) a diurézu krystaloidními roztoky, krevní ztráty naopak isotonickými koloidními roztoky. Oba přístupy vedou ke snížení pooperačních komplikací, ve studiích bylo prokázáno oproti liberálnímu přístupu signifikantní snížení doby hospitalizace (7 vs 9 dní), výrazně nižší četnost středně významných a významných pooperačních komplikací u elektivních výkonů v kolorektální chirurgii (2% vs 15%), pacienti mnohem dříve tolerovali enterální výživu (2 vs 4 dny). Ad 3) Mnoho let trvající diskuze na téma krystaloidy × koloidy prošla minulý rok turbulentním vývojem. Ve světle výsledků studií VISEP, 6S, CHEST a zejména CRISTAL (10/ 13) dochází k pozastavení užívání roztoků na bázi HES u pacientů v sepsi a s popáleninami, nicméně je možné jej dále používat u náhle vzniklé a život ohrožující hypovolemie (stanovisko SÚKL a CSARIM, PRAC). Na podkladě těchto faktů jsme u pacientů v periop. období podávání koloidů pozastavili, užívány jsou pouze při perop. náhle vzniklých velkých krevních ztrátách.