Strategie perioperační chemoterapie u pacientů s invazivními nádory močového měchýře.

   Cíl

Posoudit 3-leté celkové a nádorově specifické přežití u pacientů s invazivním nádorem měchýře po radikální cystektomii podle stádií onemocnění a identifikovat skupinu pacientů ohrožených systémovou progresí onemocnění.

Zhodnotit vliv perioperační chemoterapie (ChT) na 3-leté nádorově specifické přežití u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem močového měchýře a přehodnotit její optimální strategii.

Stanovit počet pacientů indikovaných k perioperační ChT a podíl těch, kteří skutečně ChT dostali, zhodnotit důvody jejího nepodání a toxicitu léčby.

   Metody

Hodnotili jsme 74 pacientů s uroteliálním nádorem měchýře bez vzdálené diseminace, kteří podstoupili radikální cystektomii v období 2/2006-12/2010, medián doby sledování je 40 měsíců. Rozšířená lymfadenektomie byla provedena u 87 % pacientů. Retrospektivně jsme hodnotili indikace k neoadjuvantní a adjuvantní ChT a podíl pacientů, kteří ji skutečně podstoupili. Indikace k ChT byla na zvážení klinického onkologa, kritériem způsobilosti byla glomerulární filtrace (GFR) > 50 ml/min, funkční stav dle ECOG (PS) ≤ 1, s ohledem na věk a komorbidity. U neoadjuvantního režimu jsme považovali ChT za indikovanou u klinického stádia cT2-4 a adjuvantní ChT při patologickém stádiu pT3-4 nebo pN1-3.

Ve 20 % byla podána kombinace MVAC (metotrexát, cisplatina, vinblastin a doxorubicin), ve 28% kombinace gemcitabinu a cisplatiny a u 52 % jiná kombinace, nejčastěji gemcitabin s karboplatinou. Toxicitu ChT jsme posuzovali klasifikací nežádoucích účinků pomocí CTCAE v3.0.

   Statistika

Posuzovali jsme 3-leté celkové a nádorově specifické přežití pomocí Kaplan-Meierových křivek pro celý soubor a podle patologických stádií onemocnění.

Kaplan-Meierovy křivky pro nádorově specifické přežití u skupin bez ChT a s ChT byly srovnány pomocí log rank testu. V rámci skupiny s ChT jsme srovnávali přežití u kombinační ChT s cisplatinou a u ostatních režimů ChT.

   Výsledky

Po radikální cystektomii bylo patologické stádium pT0-1 diagnostikováno u 25,7 %, pT2 u 18,9 %, pT3 u 41,9 % a pT4 u 13,5 % pacientů. Uzlinové metastázy se vyskytly u 29 pacientů (39,2 %). Výsledky 3-letého celkového přežití a nádorově specifického přežití pro celý soubor byly 53,8%, resp. 62,4 %. U stádií pT0-1 a pT2 bylo 3-leté nádorově specifické přežití vyso- ké, 93,8 %, resp. 92,3 %. Naopak u lokálně pokročilého onemocnění je prognóza podstatně horší, 3-leté nádorově specifické přežití u stádií pT3, pT4, pN1-3 dosahuje jenom 39,2 %, 40 %, resp. 36,2 %.

Předoperačně splňovalo 66 pacientů s klinickým stádiem cT2-4 podmínky pro neoadjuvantní ChT. Kritéria PS ≤ 1 a GFR > 50 ml/min naplnilo 45 pacientů (68%), ChT absolvovali ale jenom 2 z nich.

Po operaci bylo u 47 pacientů diagnostikováno patologické stádium pT3-4 nebo pN1-3 a byla u nich zvažována adjuvantní ChT. Chemoterapii podstoupilo 25 pacientů (53 %), kombinační ChT založená na cisplatině byla podána 13 pacientům.

Srovnáním Kaplan-Meierových křivek 3-letého nádorově specifického přežití u skupin s ChT (46 %) a bez ChT (41,1 %) nebyl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl (p=0,534), což zřejmě souvisí i s malým počtem nemocných. Odhad 3-letého přežití je lepší ve skupině s kombinační ChT s cisplatinou (60,6 %), ani v tomto případě ale výsledky nejsou signifikantní (p=0,589). Závažné nežádoucí účinky (NÚ) stupně 3-4 jsme zaznamenali u 75 % pacientů. Alespoň 3 série chemoterapie dostalo 90,5 % pacientů.

   Závěr

Na invazivní nádor močového měchýře je nutno pohlížet jako na systémové onemocnění. Prognóza lokálně pokročilého onemocnění je špatná, v našem souboru dosahuje 3-leté nádorově specifické přežití u stádií pT3, pT4, pN1-3 pouze 39,2 %, 40 %, resp. 36,2 %, ale jenom část z nich dostává i systémovou léčbu. Při srovnání odhadu 3-letého nádorově specifického přežití u skupin s ChT (46 %) a bez ChT (41,1 %) jsme nezjistili statisticky signifikantní rozdíl, což zřejmě souvisí i s malým počtem pacientů. Nejlepší výsledky jsme dosáhli u kombinační ChT s ciplatinou.

Neoadjuvantní ChT zvažujeme u pacientů s klinicky lokálně pokročilým nádorem, nebo při nepříznivých prognostických ukazovatelích jako jsou hydronefróza nebo lymfovaskularní invaze. Nenabízíme ji u nádorů ohraničených na měchýř, kde hrozí riziko nadbytečné léčby. Adjuvantně navrhujeme ChT pacientům se stádii pT3-4 nebo pN1-3.