Strategie léčby lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty

Léčba karcinomu prostaty (i v případě klinicky lokalizovaného onemocnění) se stává díky nejrůznějším terapeutickým modalitám specifickým pro jednotlivá stadia onemocnění čím dál složitější.

Doporučuje se následující postup:

• U pacientů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem (PSA < 10 ng/ml a G leasonovým skóre (na základě vzorku z biopsie) 6 a cT1c–cT2a) nebo středním rizikem (PSA 10,1–20 ng/ml nebo Gleasonovým skóre (na základě vzorku z biopsie) 7 nebo cT2b–c) se doporučuje zvolit postup ve spolupráci s urologem a radiačním onkologem.
• U pacientů s karcinomem prostaty s vysokým rizikem (PSA< 20 ng/ml nebo Gleasonovým skóre (na základě vzorku z biopsie) 8–10 nebo ≥ cT3a) se doporučuje prodiskutovat možnosti neoadjuvantní a adjuvantní léčby se členy multidisciplinárního panelu.
• Pokud nebyl zvolen multidisciplinární přístup, je vhodné pečlivě zaznamenat, která guidelines byla užita při volbě léčby.

Dále jsou uvedena doporučení pro nejrůznější metody léčby.

Aktivní sledování (AS) je nutné odlišovat od metody WW (tzv. pozorného vyčkávání). WW spočívá v odložení symptomatické léčby (která nemá za cíl vyléčit onemocnění) u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro agresivní lokální terapii, zatímco AS je třeba chápat jako vhodnou terapii pro pacienty, jimž může být nabídnuta kurativní léčba. U pacientů s karcinomem prostaty o velmi nízkém riziku není okamžitě zahájena léčba. Pacienti jsou pečlivě sledováni a kurativní léčba je zahájena až v případě, že dojde k progresi onemocnění nebo se vyskytne riziko progrese.

Podle nejnovějších důkazů jsou vhodnými kandidáty pro AS muži s karcinomem prostaty s nízkým rizikem a očekávanou délkou zbytku života > 10 let. Pouze asi 30 % pacientů bude muset později podstoupit radikální léčbu. Muži s očekávanou délkou zbytku života > 15 let mají vyšší riziko, že zemřou na karcinom prostaty. Karcinom prostaty ohraničený na orgán (T1–T2).

Radikální prostatektomie

Radikální prostatektomie představuje jedinou terapeutickou modalitu, u níž byl v prospektivní randomizované studii prokázán benefit v době přežití specifické pro karcinom oproti WW. Většina pacientů zařazených do těchto studií však měla onemocnění se středním rizikem, a nejednalo se tedy o pacienty s karcinomem prostaty diagnostikovaným při screeningu. Výsledky tedy nelze automaticky vztahovat na běžnou klinickou praxi. U mužů s normální erektilní funkcí a onemocněním ohraničeným na orgán je léčbou volby nervy šetřící radikální prostatektomie. Vhodnost a rozsah pánevní lymfadenektomie zůstává nadále rozporuplným tématem. U mužů s < 50 % pozitivních vzorků (při biopsii) a karcinomem s nízkým rizikem je riziko zasažení lymfatických uzlin velmi nízké. Naopak u mužů s karcinomem prostaty se středním a vysokým rizikem by měla být vždy provedena pánevní lymfadenektomie.

Při léčbě karcinomu ve stadiu cT3 je vzhledem k vysoké pravděpodobnosti pozitivních lymfatických uzlin a/nebo pozitivních chirurgických okrajů nutné zvolit multimodální (kombinovaný) přístup.U karcinomu ve stadiu cT3 je často (ve 13–27 % případů) stanoveno vyšší stadium (než je skutečné stadium). Problematický je výběr pacientů, u nichž není přítomno ani zasažení lymfatických uzlin ani semenných váčků (SVI). Radikální prostatektomii při léčbě karcinomu ve stadiu T3 by měl provádět pouze zkušený operatér, aby byla zaručena přijatelná míra morbidity a zlepšení onkologického výsledku: míra přežití specifická pro karcinom po 5 letech (95 %), 10 letech (90 %) i 15 letech (79 %).

Neoadjuvantní androgenní deprivace nepřináší významný benefit v celkovém přežití ani v době přežití bez progrese – tato modalita tedy nemá v rámci chirurgické léčby karcinomu prostaty žádný význam.

Indikace adjuvantní androgen deprivační terapie (AD T) po RP představuje kontroverzní téma. Ačkoli jediná prospektivní randomizovaná studie prokázala signifikantní výhodu okamžité AD T v době přežití u pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami, je třeba vzít v úvahu, že většina pacientů měla makroskopické onemocnění lymfatických uzlin a 70 % pacientů mělo pozitivní chirurgické okraje a/nebo SVI. Není známo, zda adjuvantní AD T může mít stejný benefit u pacientů s minimálním zasažením lymfatických uzlin. Nejnovější aktualizace studie Early Prostate Cancer neprokázala, že by přidání 150 mg/den bicalutamidu nad rámec běžné léčby přinášelo jakýkoli benefit v celkovém přežití (OS).

Pro léčbu mikroskopického zasažení lymfatických uzlin nebylo doposud stanoveno žádné doporučení.

Adjuvantní ozařování zevním paprskem při léčbě karcinomu prostaty pT3 nebo pTxR1

Tři prospektivní randomizované studie hodnotí roli okamžité pooperační radioterapie. Navzdory rozdílným kritériím pro zařazení pacientů dospěly všechny studie k závěru, že radioterapie významně zlepšuje klinickou/biologickou dobu přežití 5 let o přibližně 20 % (p < 0,0001). Okamžitá pooperační radioterapie je pacienty dobře snášena, s rizikem močové toxicity (III .–IV. stupně) u ≤ 3,5 % pacientů.

Pacientům s onemocněním ve stadiu T1–2 N 0 (nebo T3 N0 při vybraných prognostických faktorech), pT3 pN0 s vysokým rizikem lokálního selhání po RP vzhledem k pozitivním chirurgickým okrajům a/nebo SVI a negativnímu PSA lze (pakliže pacient podepíše informovaný souhlas) nabídnout následující dvě modality:

• buď okamžitou radioterapii s aplikací 60–64 Gy do operačního pole poté, co je obnovena močová funkce, nebo
• klinické a biologické monitorování s následným provedením záchranné radioterapie a aplikací minimálně 66 Gy v momentě, kdy hladina PSA narůstá, ovšem nepřesáhne 0,5 ng/ml.

Radioterapie

Ačkoli za zlatý standard lze považovat 3D konformní radioterapii (3D-CRT), v současné době se stále častěji užívá její vylepšená verze – IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou). Při léčbě karcinomu prostaty s nízkým rizikem se při zevním ozařování doporučuje dávka alespoň 74 Gy, která je spojena s významně vyšší mírou přežití bez biochemické recidivy než aplikace < 72 Gy (69 vs 63 %; p = 0,046).

Řada studií prokázala, že při léčbě karcinomu cT1c–T3 se středním rizikem má postupné zvyšování dávky významný dopad na dobu přežití pěti let bez progrese (dávkování v rozmezí 76–81 Gy).

U pacientů s onemocněním s vysokým rizikem má zevní ozařování s postupným zvyšováním dávky rovněž dopad na dobu přežití pěti let bez biochemické recidivy, neumožňuje však kontrolu rizika systémové recidivy. Při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty se středním a vysokým rizikem vede kombinace zevního ozařování se šestiměsíčním cyklem AD T k významnému zlepšení míry OS po dobu osmi let (13% benefit) (p < 0,001).

Transperineální brachyterapie o nízké dávce

Transperineální brachyterapie představuje bezpečnou a účinnou techniku pro léčbu karcinomu prostaty s nízkým rizikem.

Ozařování protonovým paprskem a paprskem z iontů uhlíku Teoreticky představuje protonové záření lákavou alternativu k ozařování karcinomu prostaty pomocí fotonového paprsku, protože ukládá většinu radiační dávky v konci dráhy částic v tkáni (the Bragg peak), zatímco fotonové paprsky ukládají radiaci podél této dráhy. Protonové paprsky mají navíc velmi ostrý pokles po uvolnění, díky čemuž lze ušetřit normální tkáň pod touto oblastí. Fotonové paprsky ukládají energii až do momentu, kdy opustí organizmus, včetně výstupní dávky.