Strategie chirurgické léčby karcinomu jícnu na I. chirurgické klinice LF MU a FN u sv. Anny v Brně.

   Abstrakt:

   Karcinom jícnu je onemocněním, které je pro své biologické vlastnosti nadále prognosticky velmi závažné. V posledních letech zaznamenáváme nárůst podílu adenokarcinomu. Nejúčinnější léčebnou modalitou, v časném stadiu nemoci, je nadále chirurgická resekce s lymfadenektomií. Technika chirurgické resekce je již detailně rozpracována a praxí ověřena. Operační výkon je svým rozsahem přesto velmi náročný, jak pro operatéra, tak předně pacienta. Při dodržení indikačních pravidel, chirurgických postupů, při využití současných dostupných perioperačních technologií, by nemělo riziko pooperační mortality přesáhnout výrazněji hodnoty 3 %. Léčba karcinomu jícnu je nadále převážně multimodalitní.

   Chirurgická léčba

   Indikace – k chirurgické léčbě karcinomu jícnu je určeno primárně stadium I. a II.

   U stadia II. je indikovaná pooperační adjuvantní chemoterapie u high risk T2N0 – v případě G3, lymfovaskulární invaze, neurovaskulární invaze a mladého věku pacientů. Dále v případě T3N0, T1-2 N1. U adenokardinomu distálního jícnu, EGJ (ezofagogastrické junkce) je možná perioperační chemoterapie ECF (3 cykly před operací, 3 cykly po operaci). Stadium III. je indikované k chirurgické léčbě jen v případě příznivé odpovědi na neoadjuvantní onkoterapii. Neoadjuvantné léčba zvyšuje počet radikálních operací. I v případě odpovědi typu CR, je ale chirurgická terapie následně plně indikovaná. Onkologická léčba, po chirurgickém resekčním výkonu, je korigovaná typem resekce – R0, R1 a definitivním pTpNpM. Chirurgický resekční výkon, je v případě karcinomu jícnu, dnes indikován jen při záměru kurabilní operace. Paliativní výkony jsou nahrazeny nechirurgickou léčbou, tedy stentáží, PEG,…Paliativní resekci lze zvažovat v případě krvácení z tumorů EGJ u mladších pacientů i při N1 pozitivitě. Naši pacienti jsou indikováni k chirurgické léčbě na multioborové indikačních komisi

   Rozsah resekce – na I. chirurgické klinice FN USA se řídíme následným doporučením. V případě spinocelulárního karcinomu hrudního jícnu je nutno vykonat subtotální ezofagektomii s ponecháním minimálního úseku krčního jícnu s krční anastomózou. Důvodem je předně fakt významného rychlého subslizničního šíření nádoru, dále pak možnost uskutečnění radikální hrudní lymfadenektomie. V případě postižení krčního jícnu je možná resekce i celého krčního jícnu, zpravidla ve spolupráci s lékaři ORL, při současné laryngektomii. Součástí resekce typu R0 je radikální lymfadenektomie, v praxi představuje lymfadenektomii D2, tedy lymfadenektomii abdominální a hrudní. Lymfadenektomie tří polí je indikována spíše sporadicky. A to při postižení krčních uzlin – D3, při velmi dobré odpovědi na „neoadjuvantní“ onkoterapii s následnou indikaci k chirurgické resekci.

   Strategie chirurgické léčby adenokarcinomu oblasti EGJ je determinována chirurgickou Siewertovou klasifikací těchto tumorů (Mnichov 1987). Typ I. – centrum tumoru leží 1-5cm orálně od EGJ. Typ II. – centrum tumoru infiltruje EGJ, tumor je lokalizovaný od 1 cm orálně až 2 cm aborálně od junkce. Typ III. – centrum tumoru je lokalizováno 2 – 5 cm pod EGJ.

   Pro typ I. je doporučena subtotální ezofagektomie s proximální resekcí žaludku s paraezofageální lymfadenektomií a lymfadenektomií horního břišního kompartmentu. K obnovení kontinuity zažívacího traktu je možno využít gastropastiku zbylé části žaludku, tedy velkou křivinu a antrum, či koloplastiku. Pro typ II. a III. je indikována totální gastrektomie s distální resekcí jícnu a lymfadenektomií dolního mediastina s břišní lymfadenektomií. Rekonstrukce zažívacího traktu se realizuje kličkou jejuna dle Rouxe. Resekce distálního jícnu, v případě typu II., by měla směřovat vysoko orálně, až k plicnímu hilu. Při velmi objemných tumorech v oblasti EGJ může být zařazení dle Siewerta nemožné. Některá pracoviště pak provádějí totální gastrektomii s totální ezofagektomií, jedná se však o raritní výkony se spornou indikací, vysokým procentem perioperačních komplikací a s ne zcela zřejmým ovlivněním dlouhodobého přežívání pacientů. V případě infiltrace bránice tumorem, nevelkého rozsahu, tato neznamená inoperabilitu. Po neoadjuvantní léčebné odpovědi (CR,PR) je chirurgická léčba vhodná. Je možné provést plastiku bránice resp. její náhradu síťkou.

   Technika resekcí

   Je dána předně rozsahem resekce, tedy zda se provede jen částečná resekce jícnu (aborální část) či resekce subtotální či totální. Při nitrohrudní anastomóze se jedná o výkon dvoudutinový, při (sub)totální resekci výkon zpravidla třídutinový (břicho, hrudník, krk). Zde je možno ale též vykonat resekci bez torakotomie, modo Orringer, nebo „laparoskopickou“ disekcí hrudní části jícnu. Laparoskopické výkony jsou ale, dle posledních studií, však často doprovázeny méně precizní lymfadenektomií. Jsou tedy indikovány spíše při stadiu I. Nezanedbatelná je i vyšší cena operace. Resekci lze vykonat i zcela MIS – minimálně invazivní chirurgií, tedy kombinovanou technikou laparoskopickou a torakoskoopickou. Na I. ch. klinice FN USA preferujeme přístup levostrannou torakofrenolaparomií. Operační pole je přehledné a tedy velmi bezpečné. Pacient leží na pravém boku, krční anastomózu konstruujeme po sutuře torakofrenolaparotomie v poloze na zádech, z přístupu podél ventrální hrany m.sternocleidomastoideus l. sin. Problémy s frenotomií jsme nepozorovali. Při dodržení místa resekce bránice při laterální inzerci paréza bránice či jiné komplikace nenastávají. Po (sub)totoální ezofagektomii rekonstruujeme zažívací trakt gastroplastikou, kolopastiku využíváme jen v případě nemožnosti použití žaludku. Po totální gastrektomii s resekcí distálního jícnu rekonstruujeme tenkou kličkou – modo Roux. Anastomózu preferujeme typu end-to-side, semimechanicky za konstrukce zadní stěny pomocí linerálního endospleru 45 mm/4,8mm. Přední obvod je ušit ručně na protažené sondě. Nutritivní jejunostomii zpravidla nezakládáme, pacienti po nekomplikovaném průběhu mohou od 6. pooperačního dne přejít na plný perorální příjem. Pasáž zažívacím traktem indikujeme jen na podkladě klinického stavu.

   Diagnostika

   Každý nádor je třeba exaktně determinovat dle TNM parametrů, stanovit stadium a zvolit adekvátní léčebný postup. Metodou volby zobrazovacích vyšetření je kvalitně provedené CT. Důležité je použití kontrastních látek, správný rozsah vyšetření a zkušenosti radiologa. Vyšetřujeme od krku včetně po horní polovinu břicha. V případě podezření na maligní lymfadenopatii – kulovitý tvar uzlin, parametr větší jak 10mm v krátké a 16mm v dlouhé ose, doplňujeme další vyšetření. Jedná se předně o FNB cestou endosonografie a PET. PET vyšetření je leckde doporučováno jako standardní vyšetření u všech pacientů s operabilním karcinomem jícnu. Fibroskopické vyšetření jícnu, žaludku s histologickou verifikací karcinomu je samozřejmostí. S ohledem na rozsah operačního výkonu je vždy nutné precizní interní, plicní a anesteziologické vyšetření. Velmi důležitá je spolupráce pacienta, jak v předoperační přípravě, tak v pooperačním. Řádná edukace pacienta je nezbytnou součástí léčby.

Soubor

Komplikace

pTN klasifikace

   Závěr

   Přes veškeré moderní chirurgické prostředky, jakým je ultrazvukový skalpel, široké spektrum staplerů, možnost selektivní plicní ventilace, optimalizovanou chirurgickou preparační, resekční i rekonstrukční techniku, přestavuje nadále chirurgie jícnu pro pacienta velkou zátěž. Ta je dána předně dvou či třídutinovým charakterem operačního výkonu, operačním časem a spektrem možných operačních i pooperačních komplikací. Přesto můžeme konstatovat, že při dodržení správné indikace, operačních postupů je dnes již chirurgická léčba bezpečná, s přiměřeným rizikem. Počet komplikací zásadně klesá se zkušeností operatéra i celého léčebného týmu. Chirurgická léčba dává pacientům ve stadiu I. a II., potenciálně i III. stadiu onemocnění, šanci na kompletní remisi onemocnění s dobrým výhledem do budoucnosti při zachování QOL. Chirurgická léčba karcinomu jícnu by však měla být koncentrovaná do pracovišť s erudicí a dostatečnou frekvencí provedených resekčních výkonů jícnu.

   Chirurgie karcinomu jícnu by měla být realizována na specializovaných pracovištích s dostatečnou zkušeností v problematice  hrudní chirurgie, s potřebným zázemím. Na pracovišti se soustavnou a systematickou péčí o tyto pacienty. Pracoviště musí být schopno řešit všechny případné chirurgické i nechirurgické komplikace související s léčbou. Pacienti by měli být vždy posuzováni multioborovou komisí. Léčba karcinomu jícnu je zpravidla multimodalitní a vždy víceoborová.

Literatura:

1. NCCN Practice Guidelines in Oncology- v 1. a 2.2010
2. ESMO Clinical Recommedations, Annals of Oncolocy (Supplement 4) 2009
3. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění 11. vydání ČOS
4. Feith M, Stein HJ, Siewert JR. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: surgical therapy based on 1602 consecutive resected patients, Surg Oncol Clin N Am 2006;15:751764
5. http://www.cancer.gov
6. http://ats.ctsnetjournals.org
7. http://www.ests.org