Stereotaktická radioterapie jaterních ložisek v MOÚ.

   Metastatické postižení jaterního parenchymu je častou život ohrožující komplikací onkologických pacientů. Je známkou velmi špatné prognózy onemocnění. Katz et al. zjistili, že u pacientů, kteří zemřou na rakovinu, jsou nalézány při pitvě jaterní metastázy ve 30 až 70 procentech. ^[1] V případě včasného záchytu takového postižení, lze zvážit několik léčebných postupů, které mohou další progresi onemocnění oddálit. Chirurgická data ukázala, že lokální léčba jaterních metastáz a hepatocelulárního karcinomu (HCC) může být u správně vybraných pacientů kurativní až v 25-30 procentech. ^[2] Nicméně významné množství těchto pacientů není z různých příčin schopno operační řešení podstoupit. V těchto případech je na místě zvážit cílenou aplikaci vysoké dávky záření podanou v celkově krátkém čase – extrakraniální stereotaktickou radioterapii (SBRT). Efektivita této léčby je vysoká ^[3] a pokud jsou rizikové struktury mimo oblasti s vysokou dávkou záření, je rovněž akutní i pozdní toxicita této léčby velmi mírná.

Zkratky: IHC = intrahepatální cholangiokarcinom, HCC = hepatocelulární karcinom, MTS = metastáza, Gy = Gray, měs = měsíc

   SBRT lze použít v řadě indikací; obecně všude tam, kde lze na relativně malý cíl aplikovat vysokou dávku záření, která pak způsobí jeho nekrózu. Cílená léčba musí mít však z hlediska další prognózy pro pacienta smysl a nesmí jej ohrozit svými možnými závažnými vedlejšími účinky.

   Mezi základní indikační kritéria patří:

• ložiska jsou z jakékoli příčiny inoperabilní
• ložiska progredují či nereagují na systémovou protinádorovou léčbu
• pacient odmítá chirurgický zákrok nebo systémovou léčbu
• vhodný počet, velikost a uložení ložisek

  – počet ložisek: 1-3
  – velikost ložisek: při solitárním nálezu do 6-7 cm

• příznivý celkový stav pacienta

–   Karnofsky Index > 70

–   life expectancy > 6 měsíců

–   bez klidové dušnosti

• vyloučená diseminace, popř. další orgánová diseminace u solitárních metastáz

–   celotělové PET vyšetření

   V MOU používáme k fixaci pacienta stereotaktický rám vystlaný pacientovi na míru vytvarovanou vakuovou matrací. Je-li to možné, polohujeme pacienty s pažemi nad hlavou a podloženými koleny. K redukci dýchacích pohybů a tím i pohybů jaterních ložisek využíváme kompresi epigastria. Plánovací CT provádíme od bifurkace trachey po horní okraje lopat kostí kyčelních tak, aby zahrnulo nádorové ložisko a celý objem rizikových orgánů. Intravenózní kontrast a 2-3 mm šířka jednotlivých řezů je při plánování nutností. Na základě zkušeností recentních studií preferujeme při plánování 4D-CT skeny, které umožní objektivně zhodnotit pohyb ložisek a identifikovat tak jejich polohu v jednotlivých fázích dýchacího cyklu pacienta. ^[4]

   Vždy je nutné počítat s určitou mírou pohybu ložiska při dýchání a rozdílem mezi jeho uložením při plánování a při vlastním ozáření. ICRU 62 definuje ITV (internal target volume) jako strukturu zahrnující fyziologický pohyb a variabilitu objemů v průběhu léčby. Standardně zakreslujeme GTV jako lézi viditelnou na CT či CT/MR či CT/PET fúzi a to ve všech třech sadách skenů (normální dech, nádech, výdech). Tato jednotlivá GTV následně fúzujeme za vytvoření ITV (internal volume), který zahrnuje ložisko se změnami jeho polohy při dýchání. Jelikož nebyly provedeny prospektivní studie porovnávající jednotlivé CTV lemy, používáme doporučení klinických pracovišť v Oslu a Amsterdamu. ^[5,6]

CTV = ITV

PTV = CTV + 5 mm ve všech směrech

   Ke snížení rizika pohybu pacienta a cílových struktur během ozáření se doporučuje aplikovat dávku v co možná nejkratším čase. Na pracovišti využíváme moderní metody aplikace dávky kyvem – tzv. RapidArc, která dobu vlastního ozáření významně zkracuje, je schopna zajistit výbornou homogenitu ozáření cílového ložiska a ve srovnání se standardní technikou více statických polí výrazně urychluje spád dávky do okolí a tím zvyšuje ochranu rizikových tkání. Dávku záření předepisujeme na 100 % izodózu a hodnotíme pokrytí cílového objemu 95 % izodózou.

   Verifikace polohy cílového ložiska je při SBRT velmi důležitá. Nepřesnost v jedné frakci výrazně ovlivní celou léčbu a může vést k vážným komplikacím. Řada studií prokázala, že ConeBeam CT umožňuje velmi přesnou verifikaci polohy a přesné nastavení pacienta. ^[7] Principem SBRT je aplikace „ablativní“ dávky záření, která způsobí nekrózu ozářeného ložiska. Podle provedených studií je dávka odpovídající BED = 100Gy a více signifikantně účinnější než dávky nižší. [8] Dávku záření však korigujeme podle dávkové distribuce v rizikových orgánech („risk adaptive“ koncept). Není-li možné dodržet dávkové limity pro rizikové tkáně v okolí ložiska, je nutné aplikovat nižší dávku. Standardně používaná dávková schémata ukazuje tabulka. ^[6]

   Jednotlivé rizikové struktury musí být nakonturovány tak, aby bylo možné vyhodnotit dávku pomocí dávkově-objemových histogramů (DVH). Dávkové limity jsou uvedeny v příslušných tabulkách, vycházejících ze zkušeností řady center či údajů renomovaných časopisů. ^[9]

   Akutní toxicita této léčby je velmi mírná. Rovněž subakutní či pozdní změny nejsou popisovány, pokud se podaří udržet rizikové struktury mimo oblasti ozářené vysokou dávkou. Jsou-li dodrženy základní dávkové limity pro rizikové struktury, je možné bez výraznější toxicity aplikovat vysoké dávky záření. ^[9]

   Efekt léčby hodnotíme CT vyšetřením dva, čtyři a šest měsíců po ukončení ozáření; u pacientů, kde zůstává na CT viditelná léze, provádíme PET/CT ke zjištění její metabolické aktivity. Výsledky jsou zatím předběžné, definitivní efekt této vysoce konformní radioterapie je možné hodnotit až s odstupem řady měsíců.

Přehled o výsledcích použití SBRT v léčbě primárních jaterních nádorů a metastatického postižení jaterního parenchymu budou prezentovány a názorně doplněny grafy a obrázky při ústním sdělení.

Literatura:

[1] Katz AW, Carey-Sampson M, Muhs AG, et al. Hypofractionated stereotactic body radiation therapy (SBRT) for limited hepatic metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Mar 1;67(3):793-8.

[2] Lehnert T, Golling M. Indikationen und Ergebnisse der Lebermetastasenresektion. Radiologe 2001;41:40-48.

[3] Sawrie SM, Fiveash JB, Caudell JJ. Stereotactic body radiation therapy for liver metastases and primary hepatocellular carcinoma: normal tissue tolerances and toxicity. Cancer Control. 2010 Apr;17(2):111-9.

[4] Cuijpers JP, Verbakel WF, Slotman BJ, et al. A novel simple approach for incorporation of respiratory motion in stereotactic treatments of lung tumors. Radiother Oncol. 2010 Dec;97(3):443-8.

[5] Cuijpers J, Kraan B, Verbakel W, et al. Analysis of Intra-fractional Variability of the Internal Target Volume during Stereotactic Radiotherapy in Peripheral Lung Tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:S138

[6] Stereotactic body radiotherapy – Symposium 2011, VU University Medical Center, Amsterdam, The Nederlands, January 27-29, 2011.

[7] Guckenberger M, Meyer J, Wilbert j, et al. Intra-fractional uncertainties in cone-beam CT based image-guided radiotherapy (IGRT) of pulmonary tumors. Radiother Oncol 83:57-64, 2007.

[8] Onishi H, Shirato H, Nagata Y, et al. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) for operable stage I non-small-cell lung cancor: Can SBRT be comparable to surgery? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; Jul 15

[9] Robert D. Timmerman. An Overview of Hypofractionation and Introduction to This Issue of Seminars in Radiation Oncology. Seminars in Radiation Oncology, Volume 18, Issue 4, Pages 215-272 (October 2008).