Stereotaktická radiochirurgie a radioterapie pomocí mMLC

Cílem stereotaktické radiochirurgie a radioterapie je aplikace vysoké dávky ionizujícího záření do malého cílového objemu za současného šetření okolní zdravé tkáně. Stereotaktická radiochirurgie (SR) představuje léčbu mozkových lézí pomocí zevního svazku ionizujícího záření. Léčba je aplikována v jediné frakci. Radiobiologické předpoklady tolerance okolní zdravé tkáně limitují velikost ozařovaného ložiska na maximální průměr 3-3,5 cm. Fixace pacienta pro plánování a provedení výkonu je prováděna invazivní cestou připevněním fixačního rámu ke kalvě. Stereotaktická radioterapie (SRT) – při této metodě jsou využity stejné principy lokalizace a následného ozáření cílového objemu jako při stereotaktické radiochirurgii, ale místo jednorázového ozáření je zvolen frakcionační režim, např. akcelerovaný 5x5,0 Gy nebo i standardní 5x2,0 Gy/týden. Vzhledem k frakcionovanému způsobu ozařovaní je pacientova hlava fixována neinvazivně pomocí speciální masky pro stereotaktickou radioterapii. Metodu lze použít k ozařování i větších objemů než o průměru 4 cm.
Stereotaktický systém BrainLAB pro lineární urychlovač, který je od září 2004 v MOÚ v provozu, využívá pro úpravu tvaru ozařovacích polí mikrokolimátor (mMLC). Mikrokolimátor je tvořen systémem úzkých lamel (uprostřed pole 3 mm, na okrajích 6 mm stín ve vzdálenosti 100 cm od zdroje; tloušťka lamel je 6 cm; hmotnost mMLC asi 50 kg), který se jednoduchým manévrem připevňuje v případě provádění SR či SRS na hlavici stabilního kolimačního systému lineárního urychlovače (Varian, Clinac 2100C/D). Maximální velikost ozařovacího pole vytvořená mMLC je 10x10 cm. Po nezbytném dozimetrickém měření a kontrole izocentra je systém připraven pro použití. Vlastní ozáření se provádí fixními ozařovacími poli, jejichž tvar je upraven mMLC podle předem vytvořeného plánu. Obvykle se aplikovaná dávka záření rozloží do 6-9 ozařovacích polí.
Ústav má dále k dispozici fixační a plánovací systém k provádění stereotaktické radiochirurgie a stereotaktické radioterapie v oblasti hlavy a krku; pro extrakraniální způsob není systém zatím přizpůsoben (chybí plánovací SW, fixační a verifikační zařízení). Pracoviště, odd. stereotaktické radiochirurgie a radioterapie MOÚ, disponuje oběma druhy fixace hlavy pacienta, invazivně i neinvazivně. Invazivní fixace rámem je zajištěna pomocí čtyř šroubů (šrouby jsou z uhlíkových kompozitů zakončené hroty z keramiky). Neinvazivní fixace se provádí pomocí fixační masky ze speciálního plastu, jejíž součástí je dolní a horní díl, zpevňující pásy, otisk kořene nosu a dentální fixace. Tato maska je zhotovována individuálně pro každého pacienta a není hrazena ze zdravotního pojištění. Přesnost neinvazivních systémů (2-3 mm) je vždy o něco menší než systémů invazivních (1 mm).
Preciznost lokalizace cílového ložiska pomocí stereotaktických systémů (invazivních i neinvazivních) je závislá především na kvalitě použité zobrazovací metody. V současné době se tato přesnost zaměření pro invazivní i neinvazivní systémy pohybuje v rozmezí 1-3 mm nebo je i lepší. V MOÚ se standardně provádí v procesu plánování stereotaktických výkonů CT vyšetření s i.v. kontrastem a fúze CT/MR obrazů.
Stereotaktická radiochirurgie a radioterapie se zabývá léčbou především arteriovenózních malformací, neurinomů akustiku, meningeomů a adenomů hypofýzy. V posledním desetiletí se metoda začala výrazně uplatňovat také v léčbě mozkových metastáz vhodných objemů. V současnosti tvoří stereotaktické ozáření mozkových metastáz na řadě pracovišť polovinu ze všech indikací. Cílené ozáření intrakraniálních patologických ložisek je ve srovnání s neurochirurgickými resekčními výkony méně invazivní, umožňuje ambulantní léčbu nebo vyžaduje pouze krátkodobou hospitalizaci. Riziko poléčebné mortality je nízké. V léčbě gliomů se nejvíce uplatňuje chirurgická resekce a zevní frakcionovaná radioterapie, v závislosti na gradingu nádoru také chemoterapie nebo konkomitantní chemoradioterapie. SR a SRT umožňuje rozšíření těchto základních léčebných metod. Nicméně u maligních gliomů je význam stereotaktické dosycovací dávky sporný z důvodu infiltrativního charakteru růstu za hranice zobrazitelného patologického objemu. Stereotaktické ozáření se uplatňuje v léčbě reziduálních nebo recidivujících pilocytárních astrocytomů G I pro jejich relativně dobrou ohraničenost. Dávka stereotaktického ozáření aplikovaného v 5-ti frakcích je pro ložiska v mozkových hemisférách 15-25 Gy (se zohledněním dávky z předchozí radioterapie). Tolerance mozkového kmene (jeden z kritických orgánů) pro jednorázové ozáření se pohybuje od 12-15 Gy, při 5-ti denním frakcionačním režimu 20-25 Gy. Chordomy, chondromy a chondrosarkomy jsou nádory radiorezistentní na frakcionovanou zevní radioterapii. Aplikací jednorázově relativně vysoké dávky ionizující záření lze dosáhnou dlouhodobé lokální kontroly.
Od září 2004 do března 2005 bylo na odd. stereotaktické radiochirurgie a radioterapie MOÚ, které pracuje v rámci odd. radiační onkologie, stereotakticky ozářeno celkem 12 pacientů. Z tohoto počtu bylo 8 pacientů s metastatickým postižením (1-2 ložiska) a 6 pacientů ozářeno za fixace neinvazívní cestou (maskou). V současné době je metodika stereotaktické radiochirurgie a radioterapie v MOÚ standardizována, oddělení disponuje moderní technikou, erudovaným týmem vyškoleným v zahraničí. Úzce spolupracuje s Neurochirurgickou klinikou FN Brno; neurochirurg je vždy přítomen při určení cílového objemu. V rámci sdělení budou prezentovány první zkušenosti s mMLC a s celým systémem BrainLAB pro SRS a SR.
Stereotaktická radiochirurgie a stereotaktická radioterapie významně rozšířila léčebné možnosti pro benigní i maligní mozkové procesy. Lze rovněž předpokládat, že vzhledem k rychlému rozvoji ozařovací techniky (IMRS+IMRT, Novalis, Cyberknife, TomoTherapy) dojde v blízké budoucnosti k rozšíření možností extrakraniální stereotaktické radioterapie.

Literatura:

1. BRENNER, DJ., HALL, EJ. Stereotactic radiotherapy of intracranial tumorsan ideal candidate for accelerated treatment. Int J Rad Oncol Biol Phys,1994, 28, s. 1039-1041
   
2. FRIEDMAN, WA., BUATTI, JM., BOVA, FJ., MENDENHALL, WM. Linac Radiosurgery A Practical Guide. Springer-Verlag, New York, 1998
   
3. Garčic J., Šimíček J., Polák K. Ověření plánovacího systému BrainScan pro stereotaktickou radioterapii a radiochirurgii. 1. konference SROBF, Hr. Králové, Sborník příspěvků, 2005, s. 65-67
   
4. LIŠČÁK, R., VLADYKA,V.,ŠIMONOVÁ G. Radiochirurgická léčba meningeomů s užitím Leksellova gama nože. Časopis lékařů českých. 1995, 17, s. 534-538
   
5. NOVOTNÝ, J. jun., NOVOTNÝ, J. Stereotaktická radiochirurgie – princip a fyzikální aspekty jednotlivých metod. Lék. a Techn., 27, 1996, 6, s. 143-156
   
6. SHAW, E., SCOTT, C., SOUHAMI, L. et.al. Single dose radiosurgical treatment of reccurent previously irradiated primary brain tumor and brain metastases: final report of RTOG protocol 90-05. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2000, 47, s. 291-298
   
7. SIMONOVA, G., LISCAK, R., NOVOTNY, J. Solitary brain metastases treated with Leksell gamma knife: prognostic factors for patients. Radioth Oncol. 2000, 57, s. 207-213