Srovnání pooperační morbidity u výkonů na regionálních mízních uzlinách u pacientek s karcinomem prsu.

Operační výkony u časných stádií karcinomu prsu sestávají ze zákroku na prsu a regionálních mízních uzlinách. Nejčastějšími výkony jsou biopsie sentinelové uzliny (SNB) a disekce axily. Biopsii sentinelové uzliny (první uzlina nebo několik uzlin drénujících oblast primárního tumoru) provádíme v případě absence klinických či sonografických známek metastatického postižení axilárních uzlin. Její lokalizace se zjišťuje pomocí lymfoscintigrafie či vitálního barvení, nejčastěji pak kombinací obou metod. V naprosté většině případů je umístěna v ipsilaterální axile, výjimečně se nachází intramamárně, nebo v parasternální či supraklavikulární oblasti. U pacientek s negativní sentinelovou uzlinou je riziko postižení ostatních regionálních uzlin minimální a další zákrok není nutný. V případě histologicky verifikované pozitivity sentinelové uzliny je podle současných standardů indikováno odstranění všech uzlin z tzv. I. a II., v indikovaných případech i III. etáže (disekce, exenterace axily), tento výkon podstupují primárně rovněž pacientky, u nichž předoperační klinické či ultrazvukové vyšetření vyslovilo vážné podezření na nádorové postižení axilárních uzlin.

V posledních letech se začínají objevovat práce, které zpochybňují nutnost disekce po pozitivní sentinelové biopsii u pacientek, kde lze na základě různých prediktorů odhadnout, že pravděpodobnost postižení dalších axilárních uzlin je nízká (např. nomogram Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, nomogram MOÚ). Aby ověřování těchto hypotéz bylo opodstatněné, je potřeba validní srovnání incidence pooperačních komplikací obou zmiňovaných technik, mezi něž patří lymfedém, tvorba seromu, omezení rozsahu hybnosti v ramenním kloubu, snížení svalové síly horní končetiny a parestézie či dysestézie na mediální ploše paže.

V literatuře byly dosud na toto téma publikovány výsledky několika zahraničních prací s ne zcela konzistentními závěry (morbidita související se SNB menší, anebo stejná v porovnání s disekcí), často se jednalo o retrospektivní práce s chybějícím vstupním předoperačním vyšetřením, na malých počtech pacientů a se zpětným vyhledáváním sledovaných parametrů v různých časových intervalech. Z dosud publikovaných prací bychom chtěli upozornit na 5 významných prospektivních studií.

Největší byla studie ALMANAC [1], do níž byly zahrnuty výsledky 900 pacientek z několika pracovišť ve Velké Británii operovaných pro časné stadium karcinomu prsu s klinicky negativními uzlinami, které byly randomizovány do skupiny se SNB (424 pacientek, skupina ale zahrnuje i 116 žen s pozitivní sentinelovou biopsií následovanou disekcí (83) či radioterapií na oblast axily (33)), nebo do skupiny s disekcí axily (476 pacientek). Rozdíly v morbiditě po obou výkonech byly stanovovány v období 1, 3, 6 a 12 měsíců od operace, vycházely z objektivních měření obvodů paže, rozsahu hybnosti v ramenním kloubu a vyšetření kožní citlivosti, dále byla srovnávána frekvence výskytu infekčních komplikací, operační čas, délka hospitalizace a doba do návratu k běžným denním aktivitám, vyšetření byla doplněna subjektivním hodnocením kvality života za použití dotazníku FACT-B + 4 (Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast), který hodnotí fyzický, sociální, emocinální a funkční stav pacientky s přidáním 4 dalších dotazů autorů na bolestivost pohybu, snížení hybnosti, necitlivost a strnulost paže, a STAI (Spielberger State/Trait Anxiety Inventory) zaměřený na stupeň pocitu úzkosti operovaných žen v jednotlivých obdobích. Z výsledků studie vyplývá, že sentinelová biopsie je obecně spojena s menší pooperační morbiditou a lepší kvalitou života než axilární disekce. V časném pooperačním období byl lymfedém pozorován ve 3,2 % případů SNB a ve 12 % případů disekce, po roce od operace pak u 5 % pacientek se SNB a u 13 % s disekcí, relativní riziko jeho vzniku bylo 0,37 ve prospěch SNB. Při sledování rozsahu hybnosti v rameni byl prokázán statisticky významný rozdíl pouze u flexe a abdukce v období 1 měsíce od operace, hodnoty vnitřní a zevní rotace se významně nelišily. Poškození interkostobrachiálního nervu zjištěné klinickým vyšetřením bylo prokázáno v časném pooperačním období ve 14 % případů SNB a 42 % disekcí, za 12 měsíců pak v 9 % případů SNB a 31 % disekcí, dané rozdíly byly statisticky významné a relativní riziko vzniku opět 0,37. Při subjektivním hodnocení byly výsledky ještě výraznější (pocit otoku paže 1 měsíc od operace u 18 % pacientek se SNB versus 62 % pacientek s disekcí, za 1 rok 11 % SNB versus 36 % disekcí). U SNB byl rovněž potvrzen kratší čas operace, délka hospitalizace, nižší riziko infekce a časnější návrat k běžným denním aktivitám.

Další významnou prací je prospektivní randomizovaná studie Sentinella-GIVOM italských autorů [2] s 677 pacientkami. Z nich 336 absolvovalo SNB, 341 exenteraci axily, ve stanovených intervalech (6, 12 a 24 měsíců od operace) probíhala klinická měření, ženy současně odpovídaly na otázky týkající se kvality života formou dotazníků (SF-36 a Psychological General Well Being Index (PGWBI)). Výsledky prokázaly, že v případě sentinelové biopsie byla incidence lymfedému signifikantně nižší v období 6 a 12 měsíců od operace, omezení hybnosti a výskyt bolestí v období 6 měsíců a pocit otupělosti paže byl u SNB méně častý ve všech časových intervalech. Skóre subjektivního hodnocení bylo opět lepší ve skupině se SNB, ale po dosažení 24 měsíců od operace byly již rozdíly minimální.

Randomizovaná studie z Cambridge University Hospital [3] na 298 pacientkách s klinicky negativním uzlinami z let 1999 – 2003 (skupina podstupující SNB či SNB s následnou disekcí při pozitivitě sentinelové uzliny versus disekce, 12 měsíců followup) prokázala, že lymfatické otoky, serom, pocit otupělosti paže a ztráta kožní citlivosti nastávaly častěji po disekci axily. Hybnost v rameni byla ovlivněna jen mírně, významný byl rozdíl pouze v abdukci 1 měsíc od operace a ve flexi 3 měsíce od výkonu. Subjektivní hodnocení bylo lepší u SNB jen v časném pooperačním období.

Jednou z posledních prací na dané téma je holandská studie [4], která jako jediná prospektivně porovnává zvlášť skupinu pacientek se SNB (51), SNB a následnou disekcí (55) a primární disekcí (65) v období 6 týdnů a dále 6, 12 a 24 měsíců po operaci. Sledováno bylo 8 parametrů: stupeň flexe, abdukce, zevní a vnitřní rotace a kombinace abdukce se zevní rotací, svalová síla abduktorů a flexorů a obvody paže měřené v intervalech 4cm. Ve své práci autoři prokázali, že hybnost je u všech skupin omezena nejvíce v časném pooperačním období s trendem postupného zlepšování v čase, největší omezení ale dlouhodobě přetrvává ve skupině disekce. Svalová síla byla signifikantně lepší po biopsii sentinelové uzliny v porovnání s oběma skupinami zahrnujícími disekci, a to při všech kontrolách do 1 roku od operace, do 2 let došlo ve všech skupinách k plné restituci. Zajímavých výsledků bylo dosaženo měřením obvodů paže – u SNB byl nárůst hodnot minimální s plnou normalizací do 2 let, ve skupině SNB následované disekcí axily došlo k signifikantnímu nárůstu, ale klinický stav zůstával dlouhodobě stabilizován, u primární disekce byla v období 2 let pozorována postupná progrese lymfedému. Vyhodnocovány byly i další možné faktory potencující nežádoucí účinky operačních výkonů, z čehož vyplývá, že chemoterapie zvyšuje riziko lymfedému, radioterapie na oblast axily zhoršuje rozsah pohybu v ramenním kloubu a odstranění více než 3 sentinelových uzlin má podíl jak na omezení hybnosti, tak na větších lymfatických otocích.

V kontrastu s uvedenými pracemi uvádíme Veronesiho rovněž randomizovanou studii [5], která na 516 pacientkách porovnává výsledky skupiny se SNB s primární disekcí. Tato práce neprokázala statisticky významný rozdíl ve frekvenci výskytu lymfedému.

Z našich dosavadních klinických zkušeností rovněž vyplývá, že disekce axily má oproti SNB řadu nevýhod. Za účelem stanovení pooperační morbidity obou metod probíhá v současnosti na našem pracovišti vyhodnocování četnosti nežádoucích účinků u pacientek ve srovnatelném klinickém stadiu v rámci prospektivní studie pomocí klinického měření předem stanovených parametrů a subjektivního hodnocení formou dotazníku, její průběžné výsledky chceme porovnat se závěry dosud publikovaných prací.

Literatura:

1. Mansel RE, Fallowfield LM, Kissin M et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: The ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006 May 3;98(9):599-609.
2. Del Bianco P, Zavagno G, Burelli P et al. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer patients: results of the sentinella-GIVOM Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol. 2008; 34:508-13.
3. Purushotham AD, Upponi S, Klevesath MB et al. Morbidity after sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer: results from a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2005 Jul 1; 23(19):4312-21.
4. Kootstra JJ, Hoekstra-Weebers JE, Rietman JS et al. A longitudinal comparison of arm morbidity in stage I-II breast cancer patients treated with sentinel lymph node biopsy, sentinel lymph node biopsy followed by completion lymph node dissection, or axillary lymph node dissection. Ann Surg Oncol. 2010 Sep;17(9):2384-94.
   
5. Veronesi U, Paganelli G, Viale G et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer, N Engl J Med. 2003; Aug 7;349(6):546-53.