Srovnání HDR a permanentní brachyterapie karcinomu prostaty.

   Intersticiální brachyterapie prostaty představuje vynikající konformní radioterapii umožňující použití vysokých dávek záření. Ve srovnání se zevní radioterapií její hlavní výhodou je aplikace zdrojů záření přímo do prostaty a prudký pokles dávky do okolí, což umožňuje lepší šetření okolních zdravých tkání a téměř žádný vliv pohybů prostaty.

   Brachyterapie (BRT) zaznamenala také prudký rozvoj, což umožnila zejména transrektální sonografie a implantace jehel či zrn pod její kontrolou (TRUS – „guided“ techniky), nové plánovací systémy i nové radioizotopy. S pomocí konformní brachyterapie je možné dosáhnout zvýšení dávky v cílovém objemu až přes hranici 100 Gy.

   Existují dva typy brachyterapie dle aktivity zdroje: trvalá (permanentní) BRT s nízkým dávkovým příkonem (LDR) a dočasná BRT s vysokým dávkovým příkonem (HDR). Oba tyto typy mohou být použity jako monoterapie nebo v kombinaci se zevní RT. Americká brachyterapeutická společnost (ABS) v současné době doporučuje BRT monoterapii u pacientů s tumorem stádia T1-T2b onemocnění, PSA <10 ng / ml, a Gleason skóre ≤ 6. U pacientů s tumorem T2c a vyšším nebo Gleason skóre ≥ 7 nebo PSA > 10 ng / ml je doporučena kombinace se zevní RT. Nicméně, rostoucí množství studií uvádí, že zevní RT lze vynechat i u některých pacientů s vyšším rizikem při provedení vysoce kvalitní implantace. K relativním kontraindikacím BRT patří skóre mezinárodní prostatických symptomů (IPSS) > 15, objem prostaty <20 ml nebo > 50 ml, invaze do semenných váčků, anatomicky nepříznivý oblouk stydkých kostí. Velký objem prostaty může být technickým problémem, proto je někdy vhodné podání hormonální terapie před BRT.

   Permanentní LDR brachyterapie (PBRT)

   Permanentní brachyterapie je relativně jednoduchá procedura s velmi krátkou dobou hospitalizace, s brzkým zotavením a s rychlým návratem k běžným aktivitám. U vhodně indikovaných pacientů má dlouhodobé excelentní výsledky a nízkou morbiditu. Je možné ji použít i jako salvage terapii po selhání zevní radioterapie. Neustále se zdokonalují techniky provedení a její obliba rychle roste.

   V současnosti se používá permanentní implantace s paladiovými (Pd103) nebo jodovými zrny (I125).

   U pacientů s nízkým rizikem rekurence má PBRT velmi dobré výsledky s dlouhodobým vysokým přežitím bez biochemické recidivy onemocnění. Velmi důležitým faktorem je zde lékař se zkušeností a dovednostmi BRT. Kvalita implantátu, čili technické dovednosti lékaře, významně ovlivňují výsledky léčby. Neméně důležitá je i křivka učení. Důvodem pro kombinaci PBRT u středního a vysokého rizika rekurence onemocnění je lepší pokrytí periprostatické tkáně. Na druhou stranu použití samostatné PBRT i u středního rizika má opodstatnění v patologických studiích. Extraprostatické šíření nádoru je téměř vždy 5 mm nebo méně, což je v oblasti pokrytí implantátu monoterapií. Publikované studie používající tento přístup mají též velmi dobré výsledky.

   Dočasná HDR brachyterapie

   HDR BRT je o něco mladší než PBRT, poprvé byla představena v roce 1986 na Universitě Kiel v Německu. Na rozdíl od PBRT, kdy jsou radioaktivní zrna trvale implantována do prostaty, HDR BRT používá dočasné transperineální umístění katetrů do prostaty. Radioaktivním zdrojem je iridium-192, které se do jednotlivých katetrů dostává automaticky na dobu několika málo minut. Tato tzv. stepping source technologie dokáže objemovou optimalizaci díky umístění zdroje a modifikací časů dle 3D zobrazení a dle individuálního předpisu dávky. Toto napomáhá zabránit vzniku hot a cold spotů, které se mohou objevit u permanentní implantace, pokud jsou zrna implantovaná příliš blízko nebo příliš daleko od sebe. HDR BRT má několik potenciálních výhod oproti PBRT. HDR katetry mohou být umístěny mimo kapsulu nebo do semenných váčků a tím je možné ozářit i periprostatickou oblast. Je neprecisnějším způsobem dodání dávky do prostaty: je více konformní než zrna, protony, IMRT či 3D CRT. Permanentní implantace je ireverzibilní. Pokud je již zrno umístěno, nemůžeme s ním pohnout, přemístit ho, odstranit či aplikovat jinam. HDR katetry mohou být přemístěny, přidány, odstraněny a znovu implantovány. Implantace dokonce může být odstraněna a ozáření neprovedeno. Permanentní zrna musí být objednána předem, a v případě neprovedení BRT to způsobí ztrátu několik desítek tisíc. U PBRT existují restrikce s ohledem na těhotné ženy a děti, které by neměly být v těsné blízkosti cca 2 měsíce po implantaci, u HDR BRT existuje plná radioprotekce.

   Stejně jako u PBRT může být HDR BRT použita jako monoterapie u pacientů s nízkým rizikem.

   U pacientů se středním a vysokým rizikem onemocnění, je HDR BRT obvykle kombinována se zevní RT a je prováděna déle a častěji než samostatná HDR BRT.