SRDEČNÍ SELHÁNÍ PŘI PRVNÍM PODÁNÍ FLUOROURACILU V PALIATIVNÍ CHEMOTERAPII

Východiska:

Základem léčby generalizovaného karcinomu jícnu je paliativní chemoterapie. U pacientů v dobrém výkonnostním stavu, bez významných komorbidit, je preferovaný kombinovaný režim na bázi 5-fluorouracilu (5-FU). Toto cytostatikum s sebou nese očekávané nežádoucí účinky jako průjmy, stomatitidy či myelosupresi. Méně častá, ale často podceňovaná je toxicita kardiální. Incidence vzniku kardiotoxicity se pohybuje kolem 1,1 % u kardiálně zdravých osob a kolem 4,5 % u osob s anamnézou srdečních nemocí. Mechanizmem vzniku je přímé toxické působení na cévní endotel, které vede ke koronárnímu spazmu, nebo přímé působení na kardiomyocyty s hypoxií buněk a vznikem akutního selhání. Vznik selhání není vázán na dávku cytostatika a může se vyskytnout i při prvním podání. Popis případu: 59letá kuřačka, bez interních nemocí, došetřována pro dysfagie. V 11/ 2014 z gastroskopie tumor jícnu, histologicky dobře diferencovaný spinocelulární karcinom. Dle PET CT hypermetabolizmus glukózy v tumoru jícnu a pakety LU pravého nadklíčku. Uzavřeno jako T3N1M1 a indikována paliativní chemoterapie. Pacientka KI 90%, na echo srdce v 1/ 2015 normální nález, EF LK 56 %. Zavedena nutritivní jejunostomie a zahájená aplikace 1. s. chemoterapie cDDP + 5-FU. V průběhu třetího dne aplikace 5-FU (1 500 mg) náhlé zhoršení stavu, dušnost, desaturace, hypotenze. Na RTG plic nově fluidotoraxy, laboratorně známky renálního a jaterního selhání, elevace TnI. Vzhledem ke klinice zvažována plicní embolie, uložena na JIP. EKG bez arytmie, známek ischemie, na echo srdce nově difuzně hypokinetická LK s EF LK 30 %. Klinicky známky plicního edému, hypotenze, zahájená aplikace kardiotonika levosimendan, krevní tlak udržován katecholaminy. Za tři dny na kontrolním echu LK již bez poruchy kinetiky, s EF LK 48 %. Normalizace jaterních a ledvinných parametrů v krvi. Klinicky se stav stabilizuje, po týdnu se rozvíjí slizniční toxicita grade IV – masivní průjmy. Nutnost parenterální nutrice, po symptomatické léčbě úprava stolice a zahájena enterální výživa do jejunostomie, pacientka rehabilituje. 14 dnů po podání kalciových senzibilizátorů, stav stabilizován, pacientka odchází ve výborném výkonnostním stavu domů, s normálním echo nálezem – EF LK 58 %. Vzhledem k závažné toxicitě chemoterapie ukončena, dále plán paliativní radioterapie.

Závěr:

 Na kardiotoxicitu 5-FU nutno myslet i u pacientů bez interních komorbidit, nemusí probíhat pod obrazem typického spazmu koronárních tepen s anginózními potížemi, ale může se přímo manifestovat jako srdeční selhání, které je při včasně a správně nasazené terapii plně reverzibilní.