SPOLUPRÁCE RADIOLOGICKÉHO ASISTENTA A LÉKAŘE PŘI PLÁNOVÁNÍ LÉČBY A V PRŮBĚHU RADIOTERAPIE U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU

Na našem pracovišti klinické a radiační onkologie ve Znojmě provádíme ozáření pacientek s karcinomem prsu na lineárním urychlovači Elekta Precise a k simulaci používáme přístroj Simulix Evolution. Nejčastěji používáme brzdné záření o nízkých energiích – 6 MV, u větších objemů upřednostňujeme energie 15 MV. Pro ozařování boostů na oblast tumoru či lůžka tumoru je voleno buď elektronové pole nebo zmenšené fotonové pole dle hloubky uložení tumoru či lůžka tumoru. Lineární urychlovač je vybaven vícelamelovým kolimátorem – MLC a verifikačním zařízením, pro tvorbu portálových snímků. Pacientky s karcinomem prsu ozařujeme ve všech terapeutických indikacích, nejčastěji však adjuvantně tj. po operaci prsu. Další možností je ozáření radikální, u lokálně pokročilých a z nějakého důvodu inoperabilních nádorů prsu nebo se záměrem paliativním.

Při první návštěvě přichází pacientka na naše oddělení do ordinace lékaře, kde ji lékař vysvětlí, jak bude ozařování probíhat, jak dlouho potrvá jednotlivé ozáření i celý ozařovací proces a dále je seznámena s možnými nežádoucími účinky léčby zářením. Součástí informace jsou i doporučení, kterými může žena riziko vzniku akutních nežádoucích účinků omezit na minimum. Lékař následně nechá pacientce dostatečný prostor na dotazy, podepíše s pacientkou informované souhlasy a stanoví datum další návštěvy, kdy pacientka přijde k plánování radioterapie.

Vlídným zacházením a dobrou informovanosti se snažíme u pacientek odbourat stres, který jinak negativně působí na její další komunikaci s personálem i její vnímání léčby zářením. Celková pacientčina pohoda, důvěra a klid – na základě naší zkušenosti – výrazně ovlivňují reprodukovatelnost ozařovací polohy.

Při druhé návštěvě pacientka přichází na simulátor, kde ji přivítá radiologický asistent, vysvětlí ji průběh simulace a předá informační knížku s radami pro nemocné léčené zářením. Poté se žena znovu setká s lékařem, který zodpoví případné nejasnosti.

Radiologický asistent uloží pacientku do fixačních pomůcek určených pro ozařování karcinomu prsa. Zafixuje polohu, která musí být pacientce příjemná a dobře reprodukovatelná a polohu zapíšeme do protokolu. Na simulátoru provede rentgenový snímek, podle kterého zakreslí izocentra na pacientku. Lékař zakreslí hranice cílového objemu s 5 cm bezpečnostním lemem. Radiologický asistent poučí pacientku o zakreslených značkách a následné péči o tyto značky až do další návštěvy na simulátoru. Dle organizačních možností pracoviště stanoví lékař datum prvního ozáření, které v našich podmínkách bývá cca do týdne od plánovacího CT. Radiologický asistent průběžně neustále informuje pacientku o dalších krocích při simulaci s cílem omezit pacientčiny obavy a napětí z neznámého prostředí a situace.

Po ukončení práce na simulátoru se radiologické asistentky s pacientkou a fixačními pomůckami přemístí na radiodiagnostické oddělení, kde provedou plánovací CT řezy po 3-5 mm, dle přání ordinujícího lékaře. Po plánovacím CT odchází pacientka domů, poučena o další návštěvě na ozařovnách.

Na CT skenech zakreslí radiologický asistent obrys těla pacientky, kritické orgány a skelet. Lékař zakreslí GTV, CTV, PTV a nachystaný konturing předloží primářce oddělení ke schválení. Po té je konturing odeslán fyzikovi k tvorbě vlastního ozařovacího plánu.

Před zahájením ozáření se provádí kroky směřující k verifikaci reprodukovatelnosti pacientčiny polohy, k ověření správnosti nastavení jednotlivých ozařovacích polí tak, aby byly ve shodě s plánem a následně k provedení vlastního ozáření. Radiologický asistent položí pacientku na simulátorový přístroj do stejné polohy, ve které byla uložena na plánovacím simulátoru i plánovacím CT. Dále provede posun izocentra podle vypracovaného ozařovacího plánu a nová izocentra zakreslí.

Pod dohledem radiologického asistenta se pacientka přemístí na ozařovač, kde lékař s radiologickým asistentem zkontroluje jednotlivá ozařovací pole a poučí pacientku o následném ozáření. Před prvním ozářením provede radiologický asistent dva portálové snímky pro vyloučení systémové chyby při nastavování. Lékař zkontroluje portálové snímky, a pokud jsou v toleranci do 0,5 cm, přistoupíme k prvnímu ozáření. Portálové snímky kontrolujeme v prvních třech dnech ozáření a poté jednou za týden při kontrole lékařem. Pokud nejsou portálové snímky v toleranci, musí se pacientka opět nastavit na simulátoru.

Kontroly zdravotního stavu nemocných provádí ošetřující lékař u ozařovaných žen 1x týdně, v případě náhlé změny zdravotního stavu je pacientka nahlásí radiologickému asistentovi a ten je konzultuje s lékařem.

Cílem naší práce je nastínit důležitost vzájemné spolupráce radiologického asistenta a lékaře při plánování a v průběhu radioterapie u pacientek s karcinomem prsu, u kterých nejčastěji sledujeme pohybové odchylky při provádění portálových snímků.

Správná a vhodná komunikace s pacientkou a spolupráce radiologického asistenta s lékařem vede k odbourání stresu a obav u pacientek, u kterých můžeme sledovat jejich postupné zklidnění, a navýšení důvěry k personálu. To vše vede k minimalizaci odchylek v ozařovací poloze.

Součástí práce bude i porovnání portálových snímků v průběhu radioterapeutického cyklu (na začátku, v polovině a na konci cyklu) a dále vyhodnocení maximálních odchylek u dvou vybraných žen, s odlišným typem charakteru a emočním nastavením.

Literatura:

1. Šlampa P., Petera J. a kol., RADIAČNÍ ONKOLOGIE, Galén, Karolinum, r. v. 2007, ISBN 978-80-7262-469-0, ISBN 978-80-246-1443-4
2. Hynková L., Šlampa P. a kol., ZÁKLADY RADIAČNÍ ONKOLOGIE, Masarykova univerzita Brno, r. v. 2013, ISBN 978-80210-6061-6