Spolupráce klinického cytologa a patologa při morfologické diagnostice plicní rakoviny

Úvod

Bronchogenní karcinom je v Evropě čtvrtým nejčastějším zhoubným nádorem (po rakovině prsu, prostaty a kolorektálním karcinomu), ale zdaleka nejčastějším nádorem smrtícím. Morfologická diagnostika je ústředním úkolem při diagnostice plicní rakoviny, teprve od morfologie je odvozeno další vyšetření i způsob terapie nádoru (1, 2, 3).

Dominující metodou k získání vzorku tkáně je bronchoskopické vyšetření. Rychlým vyšetřením tohoto vzorku je vyšetření cytologické. Tato metoda má vysokou výtěžnost, její specificita je ve větších sestavách zkušených pracovníků 97-98% (4, 5, 6). Stanovení morfologické diagnózy, často ještě v den odběru vzorku k vyšetření, umožňuje začít v indikovaných případech okamžitě s chemoterapií (2, 4, 5, 7). Cytologie je ze své podstaty zatížena proti histologii větší chybovostí výsledků. Potíže může někdy při malém množství buněk dělat nejen diferenciální diagnostika mezi buňkami jednotlivých typů nádorů (např. malobuněčný karinom vs. epidermoidní z malých buněk), ale i nálezy dysplastických či hyperplastických buněk či cytologická diagnostika po ozáření nebo chemoterapii (5, 8). Známa jsou dále rizika stanovení malobuněčného karcinomu z lymfatických uzlin či diagnostika z pleurální tekutiny („kdo stanoví diagnózu adenokarcinomu z pleurální tekutiny, je sebevrah" - doc. Šimeček). Histologické zpracování vzorku zachycuje mnohem větší množství suspektních buněk, které navíc nejsou poškozené (deformované) nátěrem, k čemuž i při nejšetrnějším postupu dochází. Navíc je alespoň zčásti zachována architektonika tkáně v odebraném materiálu, což umožňuje další zpřesnění nálezu jak mikroskopicky, tak využitím dalších barvících metod, eventuálně pomocí imunohistochemie (1).

Práce posuzuje spolupráci pracoviště klinické cytologie plicního oddělení a oddělení patologie Nemocnice Č.Budějovice, a.s., při diagnostice bronchogenního karcinomu. Cílem první části této práce je zhodnotit přínos obou metod (klinické cytologie a histologie) k diagnostice bronchogenního karcinomu. V druhé části jsme hodnotili chybovost cytologie, přičemž za kritérium správnosti byl vzat jednoznačný histologický průkaz karcinomu.

Materiál a metodika

Zařazeni byli pacienti postupně vyšetření v časovém období od ledna 2007 do června 2009 (30 měsíců), celkem 249 pacientů s diagnózou bronchogenního karcinomu prokázaného histologicky a/nebo cytologicky. Bronchoskopické vyšetření u všech pacientů bylo provedeno v celkové anestezii.

• A) histologická diagnostika
  
  Pro histologickou diagnostiku byl materiál získán klíšťkovou excizí z ložiska nebo zpracováním perbronchiálního punktátu lymfatické uzliny či útvaru. V hodnocení jsme pak nerozlišovali, jestli materiál pochází z tumoru či z lymfatické uzliny. Při dostatečném množství materiálu byla tkáň zpracována klasickou metodou parafínových řezů a obarvena hematoxylinemeosinem a alciánovou modří. Při malém množství dodaného vzorku byl materiál zpracován formou cytobloku a obarven hematoxylinemeosinem, alciánovou modří, na neutrální polysacharidy PAS reakcí a dle Giemsy.
  
  
• B) cytologická diagnostika
  
  Pro toto vyšetření byl materiál odebírán se suspektního ložiska v plicích kartáčkovým stěrem, katétrovým odběrem nebo punkcí - část těchto punkcí byla provedena pod endobronchiálním ultrazvukem. Získaný materiál byl rozetřen na podložní sklíčko a obarven barvivem Giemsa-Romanowski. Cytologicky byly zpracovány vzorky u 247 pacientů. Materiál pro cytologické stanovení nebyl odebrán pouze v případě, kdy došlo k většímu krvácení po předcházejícím odběru pro histologii.

Výsledky

Ve vyšetřované skupině 249 pacientů bylo poměrné zastoupení mužů a žen je 3,37:1 (192/57), zastoupení mužů a žen dle věku zachycuje obr.1.



Výskyt onemocnění u kuřáků je u žen již při množství cca 27 balíčkoroků, kdežto u mužů cca 44,5 balíčkoroků.

Poměrné zastoupení jednotlivých skupin bronchogenního karcinomu u 249 pacientů zachycuje obr. 2, rozdílnost v zastoupení jednotlivých skupin podle pohlaví (viz obr. 3). V tomto případě jsme nerozlišovali, kterou metodou (cytologie/histologie) jsme dosáhli diagnózu. Proto se zde vyskytuje i nemalobuněčný nádor (výsledek stanovený pouze cytologicky) - taky umožňuje naplánovat léčbu.





Nesouhlas mezi výsledkem histologie a cytologie byl zjištěn v sedmi případech. V pěti případech byla důvodem nesouhlasu heterogenita bronchogenního karcinomu.

Ve 2 případech (1%) byla zjištěna skutečná neshoda mezi histologickou a cytologickou diagnózou (viz obr. 4).

Při zpracování dat pro tuto studii jsme zjistili, že spoléhání na rychlost výsledků z patologie má nežádoucí vedlejší efekt - u 16 pacientů (8,7%) cytolog správně určil, že se jedná o nádorové buňky, definitivní rozhodnutí však neučinil (viz obr. 4).

Závěry

Karcinom plic je mimořádně závažné onemocnění. Pro jeho diagnostiku platí v Nemocnici České Budějovice, a. s. tato pravidla:

1. Při podezření na nitrohrudní nádor je bronchoskopie u pacienta provedena v celkové anestezii.
   
2. Jsou odebrány vzorky ze všech míst, kde mohou vést k diagnóze nezávisle na sobě.
   
3. Odběr k histologické verifikaci nálezu je proveden vždy, když je to možné. V naší práci se podařilo histologicky verifikovat 183 z celkem 249 diagnostikovaných (73%).
   
4. Odběr k cytologické verifikaci je proveden vždy, i za cenu odběru mimo dohledu optiky, ve směru předpokládaného nálezu podle rtg či CT dokumentace, v případě potřeby pomocí endobronchiálního ultrazvuku. Při odběru z uzlin je materiál odebrán i do formolu, aby bylo možné jej zpracovat na patologii. Cytologické ověření se v našem souboru podařilo u 227 pacientů z 249 (91%).
   
5. Cytologie je hodnocena na plicním oddělení dvěma klinickými cytology nezávisle na sobě. Histologie je hodnocena na oddělení patologie.
   
6. Cytologie je odečtena obvykle týž den, což umožní ihned zvolit další postup vyšetření (např. předoperační u nemalobuněčného, rychlé nasazení chemoterapie u malobuněčného karcinomu...). Nicméně i rychlost výsledku histologie průměrně 2,34 dne hodnotíme jako velmi uspokojující.
   
7. V případě nesouhlasu výsledku cytologie a histologie (7x) posuzují všechny materiály primáři plicního a patologického oddělení společně. Skutečný nesouhlas byl zjištěn 2x.
   
8. Karcinom plic je mimořádně závažné onemocnění, jehož diagnostika a pak i léčba je záležitost mezioborová. Naše práce prokazuje, že při diagnostice plicních nádorů je spolupráce obou oborů nutná a při dobré spolupráci je pro pacienta přínosná.

Literatura:

1. Povýšil C., Šteiner I. et al.: Speciální Patologie. Praha, Galén 2007.
2. Polák J., Helbich P., Kubík A., Viklický J.: Perkutánní pertorakální aspirační biopsie: Spolehlivost cytologické diagnózy nitrohrudních nádorů. Čas Lék čes 1989;128(49):1545-1549.
3. Bednář B.: Základy klasifikace nádorů a jejich léčení. Praha, Avicenum 1987.
   
4. Helbich P.: Diagnostická pochybení v pneumologické cytodiagnostice - desetileté zkušenosti. Stud pneumol phtiseol cechoslov 1980; 40: 74-77.
5. Policarpio-Nicolas ML, Wick MR: False-positive interpretations in respiratory cytopathology: exemplary cases and literature review. Diagn Cytopathol 2008 Jan; 36(1):13-19.
6. Peyne CR, Hadfield JW, Stovin PG, Barker V, Heard BE, Stark JE: Diagnostic accuracy of cytology and biopsy in primary bronchial carcinoma. J Clin Pathol 1981 Jul; 34(7):773-778.
7. Helbich P., Zatloukal P., Měřicka O.:Cytologic diagnosis of pulmonary cancer in the Czech Republic. Cas lek ces 2000 Mar 1; 139(4):124-126.
8. Šimeček C.: Cytologická vyšetření v pneumologii. Praha, SZN 1963. 9. Zaman MB: Pulmonary cytology.Clin Lab Med 1991 Jun; 11(2):293-315.