Spolehlivé označení okrajů nádoru - nutný předpoklad personalizované léčby

Radiologická diagnostika nemocí prsní žlázy vychází ze standardů, ve kterých není pro individualizaci místo, ani to není žádoucí. Prokázané patologické ložisko musí být zobrazeno mamograficky i ultrazvukově, jeho histopatologie ověřena pomocí core biopsie. Magnetická rezonance k doplnění všech údajů by měla být indikována zejména při potvrzení lobulárního karcinomu v procesu diagnostiky před léčbou. Tyto diagnostické standardy jsou pilířem, na kterém je možno postavit individuální léčebný program. Individualizace léčby mamárního karcinomu je proto mimo jiné možná díky dobré mezioborové spolupráci.


Spolehlivě fungující diagnosticko-terapeutické týmy mohou, kromě dodržování všeobecně uznávaných pravidel a vydaných standardů, budovat vlastní lege artis postupy. Atributem nových postupů vzniklých z práce odlišných specialistů, kteří řeší stejný problém, je to, že před zavedením do praxe nejsou empiricky popsány, a to právě proto, že je postupně přináší praxe. Jsou-li takové nové postupy praxí i nadále ověřovány jako potřebné a funkční, je pravděpodobné, že se stanou standardem.


Core biopsie ověřující patologické hodnocení a histochemii karcinomu prsní žlázy se dostaly v ČR do standardů mamární diagnostiky spolu s pravidly, za kterých fungují akreditovaná screeningová centra po celé republice. Podle doporučení EUSOMA (European society of mastology) by minimálně 80%, optimálně téměř 100 % zhoubných lézí v prsní žláze mělo být ověřeno předoperační biopsií. Podle vyjádření EUSOBI (European Society of Breast Imaging) a EUSOMA nese dokonce radiolog-mamodiagnostik zodpovědnost za histologický výsledek diagnostiky prsní žlázy. Přes nastavení těchto standardů se mnohde klinici požadavku úplné diagnostiky před léčbou brání, takže se stále objevují kazuistiky, kdy teprve z otevřené biopsie vzejde diagnóza maligního onemocnění prsu. Pacientka ztrácí šanci na označení sentinelové uzliny a také na úvahu o neadjuvantním léčebném režimu. Má-li medicínský vývoj směřovat k personalizaci, musí být nejprve přijaty a do nejširší praxe zavedeny všechny ověřené standardy, ze kterých se žádaná individualizace teprve může odvinout.


Označení okrajů nádoru v okolní zdravé tkáni se dá pojmenovat jako označení operačního pole. Tento postup si vyžádala praxe. Po opublikování prací, ve kterých se prokázalo, že se prognóza pacientky nezlepšuje mastektomií postiženého prsu, bylo zapotřebí přinést do praxe metodu, která umožní bezpečné odstranění nádorového ložiska bez zbytečného zásahu do zdravé tkáně. Vhodným značícím pigmentem je Carbo adsorbens ve 4% koncentraci. Přetrvává spolehlivě v místě instalace až do doby, než je spolu s nádorovou masou odstraněn. Dvě depa pigmentu uložená ve žláze v pólech budoucího resekátu mají pro lepší orientaci své koreláty na kůži. Metoda označení, je-li diagnostikem zvládnuta, je jednoduchá, provádí se za kontroly ultrasonografie u ležící pacientky v poloze simulující operační polohu, v komplikovanějších případech po konzultaci s operujícím onkochirurgem. Pigmentová depa se vkládají přibližně 1 cm od ultrasonografické hranice nádorového ložiska. Trvalým pigmentem je možno označit 95% všech maligních lézí, takový je společný podíl infiltrujících nádorů ve screeningu i diagnostice prsních karcinomů.


Označení operačního pole dává chirurgovi možnost vskutku individuálního rozhodování o operačním přístupu k nádoru, který je mnohdy nehmatný a tím o výsledné estetice výkonu, což je jedním z požadavků moderní léčby karcinomu prsu. Označení okrajů nádoru vložením pigmentu do okolní zdravé tkáně je také podmínkou při užití režimu neadjuvantní chemoterapie. Při kontrole léčebné odpovědi maligního ložiska se radiolog orientuje podle pigmentových depot, a to zejména v případě, kdy původní přímé i nepřímé známky ložiska v ultrazvukovém obraze postupně při dobré léčebné odpovědi mizí. Označením operačního pole po druhé dávce chemoterapie, kdy obvykle ubývá peritumorózní edém v lymfatické tkáni, se předchází rozpakům, které z 10% neadjuvantní režim přinese v podobě úplného vymizení ultrazvukového nálezu, což následně indukuje chirurgické řešení většího rozsahu ‚na jistotu‘.


Označování operačního pole spolu s vyhodnocováním okrajů tkáně v okolí nádoru pooperačně histopatologem je metodou s vysokou spolehlivostí, dosahující prakticky 100%. Eventuální operační revize se mohou objevit spíše v případě odstraňování clusterů mikrokalcifikací, které se disociují s in situ karcinomy a kde je označení okrajů šíření kalcifikací náročnější, neboť se dá zobrazit pouze v mamografii v poloze pacientky, která nekoreluje s její polohou při operaci. Cestou se zdá být kombinované značení pomocí Frankových vodičů a carbo adsorbens.


V Mamma centru Medicon Praha se intervenční výkony core biopsie a označování okrajů patologického ložiska provádějí od roku 1995. Patnáctiletá praxe postavená na tisících diagnostikovaných žen zařadila tyto minimální intervenční výkony do standardů, bez kterých úplnou diagnostiku a komplexní a tudíž personalizovanou péči o nemocné s karcinomem prsu nelze provádět. Za uvedenou dobu nebyly řešeny žádné komplikace spojené s výkonem core biopsie nebo označení pigmentem, které by si vyžádaly podávání léků nebo dokonce hospitalizaci pacientky. Ať již jsou důvody jakékoli, je velká škoda, že mamodiagnostici zatím tuto metodu rutinně neprovádějí a chirurgové ji také v potřebné míře nevyžadují. Jde totiž o samotnou podstatu individualizace přístupu k spolehlivému a minimalizovanému operačnímu odstranění nádoru, ať již primárně či po neoadjuvanci.