Spektrum chirurgických výkonů u nádorů prsu.

Karcinom prsu je nejčastějším onkologickým onemocněním ženské části populace České republiky, ročně jím u nás onemocní více než 4600 žen. Mezi příčinami úmrtí zaujímá ve věkové skupině 20 – 54 let první místo. Léčba této nemoci je multimodální, vyžaduje úzkou spolupráci lékařů různých odborností – radiodiagnostiky, chirurgie, radioterapie, cytostatické léčby a nukleární medicíny. Před zahájením léčby je nutná histologická verifikace primárního ložiska a stanovení rozsahu onemocnění, dle něj operací sledujeme buď a) kurativní, nebo b) paliativně-sanační záměr.

Kurativní chirurgická léčba se uplatňuje u duktálních karcinomů in situ (DCIS) a invazivních karcinomů omezených na prs a regionální mízní uzliny. Cílem operace je odstranit všechna klinicky detekovatelná ložiska onemocnění, získat materiál pro přesnou histologickou klasifikaci nádoru a definitivní stanovení stagingu. Kurativní léčba zahrnuje 1) výkon na prsu a 2) výkon na spádových mízních uzlinách.

1. Výkony na prsu
   
   Zhoubný nádor prsu lze operovat principiálně dvěma způsoby: parciální nebo totální mastektomií.
   
   Cílem parciální mastektomie je odstranění primárního nádoru s volnými resekčními okraji a dosažení přijatelného kosmetického výsledku, prs zůstává zachován. Klasická parciální mastektomie spočívá v prostém vynětí tumoru a lineární sutuře rány. Pokud má nádor vzhledem k prsu větší velikost, nebo je umístěn v nepříznivých lokalizacích využíváme tzv. „onkoplastické“ techniky. Na rozdíl od jednoduché parciální mastektomie zde na resekční fázi navazuje mobilizace dermo-glandulárních laloků a jejich posun či otočení do postmastektomického defektu. Tyto výkony dovolují větší rozsah resekce se zachováním estetické přijatelnosti operovaného prsu.
   
   Je-li parciální mastektomie nedostatečná, kontraindikovaná nebo pokud si pacientka tuto možnost sama zvolí, odstraňujeme celou prsní žlázu (totální mastektomie). Běžnou mastektomii provádíme nejčastěji z mírně šikmých, nebo příčných řezů. Vertikální přístup se z kosmetických důvodů již nepoužívá. V závislosti na množství resekované kůže rozlišujeme následující výkony:
   
   • Simplexní (prostá) mastektomie – odstranění kožního krytu (včetně dvorce s bradavkou – tzv. areolo-mamilárního komplexu) s lineární suturou bez napětí. Při současné disekci axily hovoříme o radikální modifikované mastektomii
   • Kůži šetřící mastektomie, při které ponecháváme co nejvíce kožního krytu u pacientek plánujících mamární rekonstrukci. V typickém případě odstraníme pouze areolo-mamilární komplex a celou žlázu vyoperujeme vzniklým otvorem.
   • Subkutánní mastektomie – je odstranění prsní žlázy při zachování veškeré kůže včetně areolo-mamilárního komplexu. Lze operovat z rozšířeného periči transareolárního přístupu, výkon používáme spíše profylakticky jako tzv. „risk-reducing mastectomy“.
   
   Ránu po mastektomii drénujeme sacím drénem (Redon), který od 1. pooperačního dne převádíme na spád. Drén extrahujeme při snížení denní sekrece pod 30 ml.
   
   U pokročilejších nálezů může být problém s krytím vzniklého defektu. Nelze-li ránu lineárně sešít, kryjeme defekt posuny laloků, v krajním případě na defekt přiložíme pouze kožní štěp.
   
   Po totální mastektomii byla většina pacientek v ČR odkázána na nošení zevní odkládací epitézy, v dnešní době je ale nedílnou součástí chirurgické léčby karcinomu prsu také mamární rekonstrukce. Prs je možno rekonstruovat následujícími způsoby:
   • Náhrada lalokem, vlastní tkání pacientky – nejčastěji lalok z břicha
   • Náhrada implantátem plněným silikonem, nebo fyziologickým roztokem – vložení definitivního implantátu zpravidla předchází tkáňová expanze
   • Kombinovaná metoda (lalok + implantát) – výhodná zejména u žen po radioterapii, které nemají na břiše dostatek tkáně pro adekvátní náhradu prsu samotným lalokem.
   
   Podle časového vztahu k mastektomii je možná okamžitá v jedné době, nebo odložená.
   
   
2. Chirurgické výkony na regionálních mízních uzlinách Operace regionálních uzlin má stagingový i kurativní význam, nejčastěji se používají dva typy výkonů: biopsie sentinelové uzliny a disekce axily.
   
   Sentinelová uzlina je první uzlinou drénující oblast primárního nádoru (nejčastěji axilární, ale možná i extraaxilární lokalizace). Je-li negativní, pak je pravděpodobnost postižení ostatních uzlin minimální a pacientka může být ušetřena axilární disekce. Přístup volíme většinou ze samostatného krátkého řezu v axile tak, aby mohl být prodloužen při nutnosti pozdější disekce. Ke znázornění uzliny používáme kombinovanou metodu lymfoscintigrafie a modrého barviva aplikovaného k nádoru, uzlinu peroperačně identifikujeme pomocí gama-sondy a vizuálně. V případě metastatického postižení sentinelové uzliny v axile přistupujeme standardně k disekci axily. Metastatické postižení extraaxilární sentinelové uzliny není indikací k dalšímu operačnímu výkonu, ale může mít vliv na volbu adjuvantní terapie.
   
   Disekce (exenterace) axily spočívá v odstranění spádových mízních uzlin v příslušném podpaží. Probíhá buď primárně s výkonem na prsu, pokud předoperační vyšetření prokázala metastázy spádových uzlin, nebo sekundárně – při předchozí detekci metastázy v axilární sentinelové uzlině. Operační přístup do axily volíme v kombinaci s parciální mastektomií zpravidla z odděleného řezu, u nádorů v rozhraní zevních kvadrantů volíme někdy společný řez. V kombinaci s totální mastektomií provádíme výkon z jednoho řezu a označujeme jej jako radikální modifikovanou mastektomii. Zřídka připadá v úvahu totální mastektomie s disekcí axily ze dvou samostatných řezů, zejména u pacientek plánujících mamární rekonstrukci. Během operace resekát izolujeme od důležitých nervových a cévních struktur (axilární žíla, torakodorzální svazek, n. thoracicus longus). Ránu opět drénujeme Redonovým drénem, druhý den jej přavádíme na spád a ponecháváme do snížení sekrece pod 20-30ml za den. Průměrná doba drenáže se pohybuje kolem 14 – 21 dny, pacientka může být s drénem propuštěna domů. Mezi možné nežádoucí účinky axilární disekce patří lymfedém, porucha hybnosti v rameni, hypestézie či dysestézie vnitřní plochy paže, proto pacientky zahajují od 5. pooperačního dne odborně vedenou rehabilitaci horní končetiny.
   
   U diseminovaného onemocnění, tj. v přítomnosti vzdálených metastáz nebo evidentních uzlinových metastáz mimo axilu, je role chirurgie pouze paliativní či symptomatická. Jedná se o individuálně volené operační výkony, nejčastěji charakteru mastektomie, kterou v tomto případě označujeme jako sanační mastektomie. Záměrem je zlepšit kvalitu života např. prevencí exulcerace, případně odstraněním již exulcerovaného nádoru, který obtěžuje pacientku i její okolí. Chirurgická léčba vzdálených metastáz se uplatňuje velmi zřídka, je vždy vysoce individuální.