SOUČASNÝ STAV LÉČBY KURABILNÍHO KARCINOMU LEDVINY

Prognostické faktory u karcinomu ledviny představují věk, ECOG skóre, způsob záchytu nádoru, histologický subtyp karcinomu, staging nádoru a grading malignity. Tyto faktory, které zásadně ovlivňují prognózu konkrétního nemocného s konkrétním nádorem, jsou předem dané a nemůžeme je ovlivnit. Všechny tyto faktory ovlivňuje časný záchyt karcinomu nesystematický skríningem. Lokalizované karcinomy zachycené při preventivních prohlídkách mají pětileté přežití 95 %.
U kurabilního karcinomu ledviny je rozhodující operační léčba, protože dosud není k dispozici dostatečně účinná další terapie.
Radikální nefrektomie je založena na dvou základních onkologických principech. Prvním je časná ligatura hilových cév před manipulací s nádorem, aby se zabránilo peroperačnímu rozsevu maligních buněk. Druhým principem je odstranění veškeré tkáně v prostoru Gerotovy fascie, aby se maximalizovala pravděpodobnost onkologické radikality také v případě propagace karcinomu do perirenálního tuku. V souvislosti s významným zlepšením možností výpočetní diagnostiky (USG, CT, MR) jsou někeré atributy radikální nefrektomie znovu diskutovány.
Ipsilaterální adrenalektomie zůstává kontroverzním tématem. Incidence metastáz v nadledvině kolísá mezi 1,1–10 % a solitární metastáza se vyskytuje u 1,3–2,0 % nemocných. Adrenalektomie by měla být provedena, jestliže na předoperačním CT není nadledvina detekovatelná, je mimo svou obvyklou lokalizaci, je zvětšená nebo je ná lez abnormální (heterogenní). Indikací k adrenalektomii je také patologický peroperační nález na nadledvině a relativní indikací objemný nádor horního pólu, postižení celé ledviny, tedy pokročilý staging karcinomu.
Postižení regionálních lymfatických uzlin je již často spojeno se vzdálenými metastázami. Mediastinální metastázy jsou dokonce horší prognostickou známkou než plicní metastázy. U nemocných s lokalizovaným nádorem je přibližně 3–8 % pozitivních uzlinových nálezů. Užitečnost lymfadenektomie je stále předmětem porů. Fakultativní lymfadenektomii u nemocných s limitovaným počtem makroskopicky zvětšených uzlin většina autorů akceptuje. Významně lepší přežití nemocných po rutinní lymfadenektomii bylo ale zaznamenáno jenom v nerandomizovaných studiích. Po nefrektomii s lymfadenektomií je prokazatelně nižší výskyt lokálních recidiv.
Žilní postižení vykazuje přibližně 5–15 % karcinomů. Propagace nádoru do velkých žil ve formě trombu ledvinné žíly nebo dolní duté žíly, může zasahovat až do pravé srdeční síně. Žilní postižení vyžaduje maximální operační radikalitu. U nemocných s propagací nádoru nad bránici bývá významně nižší přežití také v souvislosti s horším stagingem a gradingem malignity.
Pozorné sledování je u karcinomu ledviny zcela výjimečným postupem. U vysoce rizikových nemocných využívá nízké biologické aktivity některých karcinomů o průměru do 3 cm, které metastazují jenom v 1 - 3 %, a karcinomů bez známek růstu s limitovaným rizikem metastáz. Bezprostřední operační intervenci je třeba volit i u rizikových nemocných u nádorů větších než 3 cm, nehomogenních a neohraničených.
Elektivní záchovné operace jsou onkologicky stejně efektivní jako radikální nefrektomie. U nádorů do 4 cm se desetileté přežití neliší a riziko lokální recidivy se pohybuje do 1 %. Kontraindikací záchovného výkonu je multifokalita nádoru. Pro prognózu je důležité ošetření lůžka nádoru argonovou koagulací, laserem nebo elektrokoagulací a histologická negativita okrajů řezu. Indikace elektivního záchovného výkonu je otázkou volby a takové rozhodnutí je třeba učinit vždy ve spolupráci s nemocným při respektování jeho osobních priorit.
Laparoskopická radikální nefrektomie je indikovaná u všech nádorů T1-2 (mensinezrovno 8–10 cm). Laparoskopický výkon je šetrnější a onkologicky stejně bezpečný jako otevřený výkon. Laparoskopická technika umožňuje odstranit karcinomy s nádorovým postižením renální žíly a zkušení laparoskopisté zvládnou také záchovné výkony. Výhodné je laparoskopické provedení cytoreduktivní nefrektomie u metastatického karcinomu, protože zkrátí rekonvalescenci po výkonu a umožňuje dřívější zahájení adjuvantní imunochemoterapie. Alternativní metody zahrnují především kryoablaci a řadu tepelných metod a z nich zejména radiofrekvenční ablaci.
Kryoablace využívá většinou argon a k aktivnímu rozmražení helium, některé přístroje pracují s tekutým dusíkem. Teplota na kryosondě se pohybuje mezi -180 °C až -195 °C. Kryodestrukcí je možné operovat otevřenou cestou, perkutánně nebo laparoskopicky. Laparoskopie dovoluje přímou kontrolu průběhu výkonu a sonografickou sondou zavedenou laparoskopickým portem lze monitorovat růst ice-ballu v reálném čase. Kryoablace karcinomu ledviny vykazuje v klinických studiích slibné výsledky a potvrzuje znatelný bezpečnostní profil metody.
Radiofrekvenční ablace představuje nejnadějnější tepelnou metodu. Základem radiofrekvenční ablace (RFA) je RF generátor jako zdroj vysokofrekvenčního proudu o vlnové délce 375–460 kHz. Ionizace ve tkáni kolem hrotu elektrody v nádoru vytváří odporové teplo až 100 st.C. RFA je většinou úspěšná u malých nádorů do 3 cm v průměru a nádorů periferních. Nádory větší než 3 cm lokalizované intrasinusálně jsou obtížněji léčitelné.
Dosažené výsledky v současném souboru (1982–1998) kontrastují s výsledky v historickém souboru (1962–1981) nemocných. Pětileté přežití u nádorů pT1-2 bylo v historickém a v současném souboru 63,4 % (26/41) a 80,9 % (114/141) a u nádorů pT3a 18,5 % (5/27) a 58 % (65/112).
Pětileté přežití v souboru nemocných s kurabilním karcinomem ledviny (n = 265) bylo 73,2 % (194/265) a u nemocných s nádory T1a-3b N0 M0 (n = 250) (191/250) bylo 76,4 %. Dodržení onkologických zásad léčby nabízí třem čtvrtinám nemocných s lokalizovaným karcinomem ledviny dlouhodobé přežití.