Současný standard chirurgické léčby zhoubných nádorů endometria

V letošním roce došlo k revizi a úpravě českého doporučeného postupu pro diagnostiku a primární léčbu zhoubných nádorů (ZN) endometria, který by měl být vodítkem základní péče pro kliniky a ostatní subjekty, vstupující do procesu zdravotní péče o pacientky s tímto onemocněním. Guideline vznikl jako konsensus expertní skupiny. Předkládáme několik klíčových bodů a kontroverzí.

Základními principy, z nichž vycházíme, jsou:

1. staging ZN endometria je chirurgický
   
2. v r. 2009 došlo ke změně FIGO stagingu ZN endometria (viz Tab. 1)
   
3. rozdělení ZN endometria v době stanovení diagnózy na skupinu s vysokým a nízkým rizikem má zásadní význam pro volbu rozsahu operačního výkonu
   
4. snaha o nalezení optimální kombinace operační léčby a adjuvantní léčby u rizikových pacientek.

Pro vyšetřování a léčbu ZN endometria považujeme za stěžejní následující pravidla, jejichž dodržování umožní, aby pacientkám byla standardně poskytnuta adekvátní péče s optimálním léčebným výsledkem.

1. Management je veden onkogynekologem.
   
2. Operační řešení je pro léčbu ZN endometria zásadní. Usilujeme proto o minimalizaci kontraindikací operačního výkonu. V případě kontraindikace primární operační léčby a zvažování primární radioterapie je na místě konzultace onkogynekologického centra (druhý názor).
   
3. Předoperační vyšetření (event. doplněné informací z peroperační biopsie) odliší pacientky s vysokým a nízkým rizikem.
   
4. Je nezbytná dostupnost peroperačního histopatologického vyšetření.
   
5. Definice kompletního chirurgického stagingu ZN endometria = laváž, explorace dutiny břišní, hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, systematická aortopelvická lymfadenektomie - požadavek minimálně 15 uzlin pelvických + 10 paraaortálních. U nádorů non-endometroidních připojujeme infrakolickou omentektomii,apendektomii, random biopsie.
   
6. Na podkladě definitivního histopatologického vyšetření je stanoven staging (FIGO staging, či pTNM klasifikace)a zvolen další postup - dispenzarizace nebo adjuvantní léčba.

• a) Stadium I se nově dělí pouze na 2 podskupiny - IA a IB.
  
  Bylo popsáno, že 5leté přežití ve skupině IA a IB (FIGO 1988) je velmi podobné a prognóza je příznivá. Proto byla tato stadia sloučena v nové stadium IA (FIGO 2009). Nové stadium IB nyní zahrnuje pacientky s hlubokou myoinvazí (bývalé stadium IC).
  
• b) Stadium II se nově nerozlišuje na podskupiny - vzhledem k příznivé prognóze je nyní bývalé stadium IIA řazeno do stadia I - tj. postižení endocervikálních žlázek nádorem nemá prognostický význam a není řazeno do stadia II.
  
• c) Zřejmě na základě nejasného prognostického významu pozitivní peritoneální laváže byla tato vyřazena jako samostatné kritérium z nového stagingového systému. Nezdá se být vhodná jako nezávislý prognostický faktor, je však doporučeno i nadále zahájit chirurgický výkon provedením peritoneální laváže.
  
• d) Variabilita prognózy pacientek řazených dosud do stadia IIIC přinesla další změnu. Pozitivita paraaortálních uzlin přináší ve srovnání s izolovanou pozitivitou pánevních uzlin významně horší prognózu. Došlo tedy k rozdělení na stadium IIIC1 (pozitivita pánevních uzlin) a IIIC2 (pozitivita paraaortálních uzlin). Toto nové dělení zdůrazňuje význam provedení kompletního stagingu.
• 
  
  Již od roku 1988, kdy byl ustanoven chirurgický staging, bylo doporučeno vyšetření spádových pánevních a paraaortálních uzlin. Bohužel v té době FIGO nedefinovalo anatomický rozsah lymfadenektomie ani doporučený počet odebraných uzlin. Výsledkem je, že se otázkou provádění lymfadenektomie se zabýváme dosud. Negativním následkem jsou rozličné algoritmy chirurgické léčby, které více odrážejí individuální názor chirurga než standardizovaný doporučený postup. Zatímco některé školy doporučují provádění aortopelvické lymfade-nektomie u všech pacientek s karcinomem endometria, jiné poukazují na zvýšenou morbiditu a doporučují kompletní chirurgický staging zcela opustit. Další se snaží individualizovat rozsah chirurgického stagingu na základě preoperačně a intraoperačně zjištěných prognostických faktorů, které souvisí s rizikem postižení lymfatických uzlin. Přestože u většiny pacientek s pozitivními pánevními uzlinami bylo popsáno současné postižení paraaortálních uzlin, stále je velmi často lymfadenektomie prováděna pouze v pánevní oblasti; paraaortální lymfadenektomie jen ve vybraných případech. Dokonce ani v rámci velkých randomizovaných studií věnovaných významu provádění lymfadenektomie pro prognózu pacientek s karcinomem endometria, nebyly procedury standardizované a proto získané informace nemohou odpovědět na otázku léčebného významu provádění kompletního chirurgického stagingu.
  
  FIGO staging 2009 opět klade důraz na chirurgický staging a zohledňuje nezávislé prognostické faktory. Přesto stále nebylo definováno co znamená pro ZN endometria standardní chirurgický stagingový výkon. Ve skutečnosti rozsah chirurgického výkonu zůstává na rozhodnutí operatéra, který může být často ovlivněn habitem pacientky, aktuální situací na operačním sále, přístupností operačního pole, vlastní zručností atd. Bohužel, FIGO nedefinovalo ani jaký rozsah by lymfadenektomie měla mít, ani v jakém případě bychom měli trvat na jejím provedení - tj. nedefinovalo „low-risk“ a high-risk“ skupinu pacientek. Proto ani nadále nemůžeme očekávat celosvětovou standardizaci chirurgických výkonů, adekvátní kontrolu kvality, porovnání výsledků
  mezi jednotlivými centry a pravděpodobně ani zlepšení léčebných výsledků.
  
  Letošní revize českého standardu se snaží o přehledné, logické rozdělení pacientek se ZN endometria do skupin na základě jejich rizika a o definici standardního chirurgického výkonu pro každou skupinu.
  
  S výsledky histopatologie, obligatorních, event. fakultativních vyšetření je vysloven odhad rozsahu nádorového postižení - tzv. „pracovní staging“, který se může významně lišit od peroperačně stanoveného nebo definitivního stagingu. Jsou zhodnoceny rizikové faktory (histopatologický typ, grade, odhad myoinvaze, prorůstání do cervixu, extrauterinní šíření) a pacientky rozděleny do skupiny s nízkým rizikem a vysokým rizikem. Na základě tohoto zařazení zvolíme operační přístup a předpokládaný rozsah operačního výkonu, který může být upraven v průběhu výkonu podle peroperačního nálezu a biopsie. Tam, kde se primárně na základě znalosti neměnného prognosticky nepříznivého faktoru/-ů (např. grade 3, non-endometroidní histopatologický typ)rozhodneme pro provedení kompletního chirurgického stagingu, není již třeba provádět peroperační biopsii. Naopak peroperační biopsie může vést k upřesnění nálezu zejména u low-risk skupiny (pacientka byla zařazena do low-risk skupiny na základě odhadu založeném na předoperačních vyšetřeních, který je více či méně přesný).
  
  Kritéria nízkého rizika: do této skupiny jsou zařazeny pacientky, které splňují všechny následující podmínky:
  
  • endometroidní nebo mucinózní histologický typ
    
  • grade 1 - 2
    
  • myoinvaze zasahující < myometria
    
  • bez zjevného extrauterinního šíření
• 
  Jedná se o pacientky, u kterých se na základě provedených vyšetření jedná o pracovní staging IA G1-2 (FIGO 2009).
  
  Kritéria vysokého rizika: do této skupiny jsou zařazeny pacientky, které splňují alespoň jednu z následujících charakteristik:
  
  • non - endometroidní histologický typ
    
  • grade 3
    
  • myoinvaze rovna nebo více než 1/2 myometria
    
  • prorůstání do stromatu cervixu (nález pozitivní kyretáže hrdla sám o sobě nepostačuje k zařazení do skupiny vysokého rizika)
    
  • extrauterinní šíření
• 
  U skupiny s nízkým rizikem je doporučeným operačním výkonem laváž, hysterektomie s bilaterální salpingooforektomií. U skupiny s nízkým rizikem je vhodné odeslání vzorku na peroperační biopsii. Pokud peroperační nález a biopsie přeřadí pacientku do skupiny vysokého rizika, je operační výkon extendován a dále pokračováno jako u high-risk pacientek.
  Pacientky ve skupině vysokého rizika jsou indikovány ke kompletnímu chirurgickému stagingu - tj. provedení laváže, hysterektomie a bilaterální salpingooforektomie, systematické aortopelvické lymfadenektomie.
  
  Závěr
  Na základě vývoje názorů na diagnostiku a léčbu ZN endometria v posledních 5 letech a změn ve FIGO stagingu byla v letošním roce provedena revize doporučeného postupu pro primární léčbu těchto onemocnění v ČR. Jedná se o doporučený postup, který vznikl jako konsensus odborníků v oblasti onkogynekologie, jehož cílem je sjednotit postup diagnostiky a léčby ZN endometria v jednotlivých onkogynekologických centrech a jeho dodržováním dosáhnout zlepšení léčebných výsledků. Autoři považují za základ úspěšné léčby gynekologických malignit centralizaci péče o pacientky do onkogynekologických center a dodržování postupů (standardů) doporučených Onkogynekologickou sekcí ČGPS ČLS JEP. Na tento doporučený postup volně navazuje „Standard pro léčbu karcinomu endometria 2010 - nechirurgická léčba“ vypracovaný SROBF ČLS JEP, obsahující doporučení pro adjuvantní léčbu po primární chirurgické léčbě a primární nechirurgickou léčbu pacientek s karcinomem endometria.
  
  
  Literatura
  
  
  1. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet. 2009 May; 105(2): 103–4.
     
  2. Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the endometrium. Int J Gynaecol Obstet. 2009 May;105(2): 109. Epub 2009 Apr 3.
     
  3. Mariani A., Dowdy SC., Podratz KC. New surgical staging of endometrial cancer: 20 years later. Int J Gynaecol Obstet. 2009 May; 105(2): 110–1. Epub 2009 Mar 14.
     
  4. ASTEC study group, Kitchener H., Swart AM., Qian Q., Amos C., Parmar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009 Jan 10; 373(9658): 125–36. Epub 2008 Dec 16.
     
  5. Benedetti Panici P., Basile S., Maneschi F., Alberto Lissoni A., Signorelli M., Scambia G., Angioli R., Tateo S., Mangili G., Katsaros D., Garozzo G., Campagnutta E., Donadello N., Greggi S., Melpignano M., Raspagliesi F.,Ragni N., Cormio G., Grassi R., Franchi M., Giannarelli D., Fossati R., Torri V., Amoroso M., Croce` C., Mangioni C. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma:randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst. 2008 Dec 3; 100(23): 1707–16. Epub 2008 Nov 25.
     
  6. Mariani A., Dowdy SC., Cliby WA., Gostout BS., Jones MB., Wilson TO., Podratz KC. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol. 2008 Apr; 109(1): 11–8. Epub 2008 Mar 4.