Současný přístup k léčbě anemie u pacientů se solidnimi tumory, Transfuse versus ESA

Anemie znamená snížení množství hemoglobinu a počtu erytrocytů v litru krve pod dolní fyziologickou hodnotu (muži: hemoglobin 135-175 g/l, počet erytrocytů 4,2 až 5,8 x 10¹²/l; ženy: hemoglobin 120-168 g/l, počet erytrocytů 3,8 až 5,2 x 10¹²/l). Příčina anemie u onkologicky nemocných je multifaktoriální. Anemie je běžnou komplikací maligního onemocnění a jeho léčby. Udává se, že 50% až 80% pacientů léčených chemoterapií má anemii. Nejčastějším příznakem anemie u onkologických pacientů je únava. Vyskytují se i další příznaky: dušnost, bolesti na hrudi, závratě, zmatenost, poruchy soustředění. Přestože anemie významně zhoršuje kvalitu života onkologických pacientů, je často často přehlížena a nedostatečně léčena. Cílem léčby anemie u onkologického pacienta je zvýšení kvality života. Existují dva základní přístupy k léčbě anemie: 1. transfúze, 2. aplikace erytropoésu stimulujících proteinů (ESP).

V úvodu léčby anemie je nezbytné vyhodnocení klinické symptomatologie a současně se vyskytujících komorbidit a určit, zda stav pacienta a/nebo závažnost anemie vyžadují její rychlou korekci krevní transfúzí. Přínos transfúze je krátkodobý a neřeší výchozí problém anemie. Při aplikaci transfúze je nutné si uvědomit rizika přenosu infekce, riziko vzniku potransfúzní reakce, riziko lidského faktoru. Obecně platí, že žádný transfúzní přípravek by neměl být použitý tam, kde existuje jiná účinná léčebná strategie a pacient musí být poučen (pokud to jeho stav umožňuje) o výhodách a rizicích aplikované transfúze. Z tohoto důvodu jsou transfúze indikovány pouze při akutních ztrátách krve (anemie vzniklá v souvislosti s traumatem, operačním zákrokem, apod.) a u chronické anemie u onkologických pacientů pouze v případě život ohrožující anemie.

Pro léčbu symptomatické mírné až střední anemie pacientů s maligním onemocněním nemyeloidního typu, kteří podstupují chemoterapii, jsou v současnosti jako alternativa krevních převodů k dispozici tři ESP (epoetin alfa, epoetin beta a darbepoetin alfa). Léčbu ESP je možné zahájit rovněž u asymptomatických pacientů s mírnou až střední anemií, u kterých se vyskytují některé z rizikových faktorů (ICHS s/bez anginy pectoris, arytmie, CHOPN, cévní onemocnění mozku). Před zahájením léčby ESP je nutné spolehlivě vyloučit jiné příčiny anemie, tj. akutní nebo chronické krvácení, hemolýzu, deficit vitaminu B12, folátu nebo železa, špatný nutriční stav pacienta, nebo anemii při renální insuficienci. Indikace aplikace ESP je hladina hemoglobinu 90-110g/l ve spojení s anemickým syndromem (nebo viz výše). Cílová koncentrace hemoglobinu je 110 - 120 g/l a v tomto rozmezí by měla být udržována a neměla by přesáhnout 120 g/l. Léčebná odpověď musí být v závislosti na zvoleném ESP přípravku zkontrolována nejpozději po 4 (u ESP aplikovaných 1x týdně) až 6 (u ESP aplikovaných 1x za 3 týdny) týdnech léčby. Další postup se odvíjí od dosažených výsledků. Za uspokojivou časnou léčebnou odpověď se považuje vzestup hladiny Hb o 10 g/l a v daném případě se doporučuje pokračovat v zavedené léčbě ESP. V případě neuspokojivé (< 10 g/l) léčebné odpovědi je možno dávku postupně zvyšovat až do 100% úvodní dávky. Dále je nutné znovu vyšetřit stav zásobního železa v organismu, případně pátrat po jiné příčině selhání léčby. Při nadměrné (> 20 g/l) léčebné odpovědi je možno dávku snížit o 25 %. Pakliže došlo k vzestupu hladiny Hb nad 120g/l ukončuje se aplikace ESP a v průběhu léčby chemoterapií se pravidelně sleduje hladina Hb a aplikace ESP se obnoví při poklesu Hb < 120 g/l.

Další kontrola efektu léčby by měla v závislosti na zvoleném přípravku proběhnout nejpozději po 8-12 týdnech léčby.

V průběhu léčby anemie přípravky ESP je nezbytná suplementace železa, a to při hodnotě ferritinu < 100 μg/l, a/nebo saturaci transferinu < 20 % Perorální podávání preparátů železa nedosahuje takové účinnosti, jako intravenózní aplikace železa. Intravenózní aplikace železa je však spjata s rizikem nežádoucích účinků, včetně alergické reakce, a proto je preferována až po selhání perorálních přípravků nebo v případě nutnosti rychlého doplnění zásoby železa v organismu (absorbce Fe ze střeva činí maximálně 15% podaného množství). V případě parenterální aplikace železa je nezbytné vypočítat celkovou chybějící dávku Fe, aby nedošlo k předávkování organismu. Léčba ESP se ukončuje při dosažení cílové hladiny Hb.

Cílem naší přednášky je shrnout stávající poznatky k léčbě anemie u pacientů se solidními tumory.

Literatura:

1. Bokemeyer C, Aapro MS, et al.: EORTC guidelines for use of erythropoietic proteins in anaemic patiens with cancer: 2006 update. Eur J Cancer, 2007, 43, str. 258-270.
   
2. Practice Guidelines in Oncology – v.3.2007 Cancer- and Treatment-Related Anemia. www.nccn.org
   
3. Buliková A. Anemie z poruchy syntézy hemu. In: Penka M, Buliková A, Matýšková J., et al. Hematologie I – neonkologická hematologie. Grada 2001, 1. vydání, 201 stran, str. 18-19.
   
4. Doporučení pro léčbu hematologických toxicit. In: Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. 5. vydání Brno. Česká onkologická společnost ČLS JEP. 2008. ISSN: 978-80-86793-10-8.