Současný léčebný přístup u duktálního karcinomu in situ

DCIS je neinvazivní formou karcinomu prsu , která může v některých případech progredovat v invazivní karcinom. V současné době stoupá incidence výskytu , nyní představuje cca 30% maligních onemocnění prsu . Rostoucí incidence kausálně souvisí s mamárním screeningem , respektivě 80% DCIS je diagnostikováno pouze pomocí MG. Histologicky prognosticky nejzávažnějším typem s rizikem vzniku invazivní formy je komedoCa asociovaný s vysokým nukleárním gradingem .

Přestože se jedná o neinvazivní onemocnění , literární údaje o axilárních metastázách se pohybují 0-7%
( aktuálně 0 -3%). Etiologicky jde pravděpodobně o nezachycenou mikroinvazi . Dnes jsou axilární metastázy diagnostikovány nejčastěji u extenzivních lézí s vysokým gradingem . Přítomnost mikrometastáz diagnostikovaných v SNB pomocí imunohistochemických metod není dle dosud publikovaných retrospetivních prací prognosticky relevantní . SNB není standartně u DCIS indikována , lze zvažovat pouze v případě difusních mikrokalcifikací , suspektní mikroinvaze a palpační léze.

Dříve nejužívanější léčebnou modalitou byla mastektomie . Podkladem byla 30% incidence multicentrické nemoci a 25-50% rekurence po parciálním chirurgickém výkonu u palpačních lézí , přičemž polovina z těchto rekurencí byl invazivní karcinom. Rekurence , jak lokální , tak vzdálená , po ME je 1-2%.

Vzhledem k dosavadním úspěchům parciálních výkonů u invazivního karcinomu , byl konzervativní , prs zachovávající chirurgický výkon zaveden do terapie DCIS. Dosud neexistuje randomizovaná klinická studie srovnávající ME s parciálním výkonem ( BCS) + adjuvantní radioterapií. Rizika lokální rekurence po BCS představují dle randomizovaných trialů zejména pozitivní okraje , přítomnost komedonekróz , palpační léze, histologický subtyp , grade.

Dvě randomizované klinické studie zhodnotily přínos adjuvantní radioterapie po konzervativním výkonu - obě NSABP B17 i EORTC 10853 potvrdily redukci ipsilaterální lokální rekurence , pokles výskytu invazivního karcinomu i DCIS . S širším užitím konzervativních výkonů spolu s radioterapií je nutno definovat a selektovat skupinu pacientek s nízkých rizikem rekurence , u nichž by mohla být dostačující terapií pouze široká excize. Zde mají roli prognostické faktory. V praxi je nejčastěji užíván Van Nuysův prognostický index ( VNPI) vycházející z kombinmace tří prediktorů lokální rekurence - velikosti tumoru , okrajů a histopatologické klasifikace. Nověji je k nim přiřazován věk .

Snaha určit roli adjuvantní hormonální léčby , respektivě Tamoxifenu ( po BCS a radioterapii) v rámci komplexní terapie DCIS , vedla k dvěma randomizovaným klinickým studiím , a to NSABP B-24 a UK , Australia a New Zealand trialu (UK/ANZ DCIS trial). Obě studie zkonstatovaly redukci rizika vzniku invazivního karcinomu ( u UK/ANZ však nebyla u ipsilaterálního karcinomu statisticky významná ). Redukce rizika ipsilaterálního neinvazivního karcinomu byla naopak statisticky významná pouze v UK/ANZ studii. Nebyl popsán rozdíl v přežití . Benefit adjuvantní aplikace Tamoxifenu byl zejména u pacientek s pozitivními či neznámými okraji. Nelze doporučit paušálně pro pacientky nízkého rizika či negativních estrogenových receptorů. Při zvažování Tamoxifenu je třeba vždy vážit i rizika této léčby.

Shrnutí:

• A/ V současné době není znám jednoznačně správný terapeutický postup. Z dosavadních klinických studií jsou možné tyto alternativní postupy:
  1. BCS + RT +/-TX
  2. mastektomie +/- Tamoxifen
  3. BCS +/-RT+/-TX( RTOG-9804)
• 
  
• B/ Adjuvantní aplikace Tamoxifenu po BSC a radioterapii vede k redukci rekurence , nikoli však k ovlivnění OS. Při zvažování jeho aplikace je nutné přihlédnout i k rizikům . Dalšími prospektivními trialy bude zhodnocena úloha adjuvantního Tamoxifenu bez aplikace předchozí radioterapie stejně jako role inhibitorů aromatáz (NSABP B-35)
• C/ retrospektivní data ukazují existenci skupiny pacientek s nízkým rizikem rekurence , u nichž by byla dostatečená pouze široká excize bez další adjuvantní terapie , tyto premise je třeba ověřit dalšími randomizovanými trialy
• 
  
• D/Axilární mikrometastázy dle publikovaných prací nemají prognostický charakter , nutno zhodnotit prospektivními trialy